Mléko
O alergii
Alergie na bílkoviny kravského mléka, ve zkratce ABKM, je vůbec nejčastější potravinovou alergií kojeneckého a batolecího věku. Téměř vždy se první obtíže objeví do 1. narozenin, nově vzniklá ABKM v pozdějším věku je výjimečná.
ABKM znamená alergie na bílkoviny kravského mléka. Mléko totiž bílkovin, které mohou vyvolat alergickou reakci, obsahuje více. Jedná se o bílkoviny tvarohu zvané kaseiny a dále bílkoviny syrovátky – laktoglobulin a laktalbumin.
Projevy alergie
Časné reakce na mléko jsou zprostředkované protilátkami typu IgE. V případě ABKM je těchto akutních reakcí méně, než například u arašídu nebo ryb – maximálně 10 až 20 %. Při časné reakci pozorujeme kopřivku, svědění, otoky, akutní bolesti břicha, zvracení, rýmu nebo kašel. Nejzávažnějším typem akutní alergické reakce je tzv. anafylaxe a anafylaktický šok, který bezprostředně ohrožuje život.
Oddálené projevy alergie na mléko nejsou zprostředkovány protilátkami typu IgE, ale jinak, obvykle imunitou závislou na buňkách. V laboratorní diagnostice tedy bohužel unikají. Při vyšetření nenajdeme pozitivní IgE proti mléku, přestože dítě alergií na mléko trpí. Kolem 80 -90 % všech ABKM patří do této skupiny. Příznaky se objevují obvykle po 2 hodinách a později od konzumace. Jedná se zejména o ekzém, často v kombinaci s trávicími obtížemi. Těmi mohou být problémy při krmení – odmítání sání, křik při pití, pláč krátce po přisátí, dále ublinkávání, zvracení, břišní nepohoda, koliky, průjem nebo zácpa. Stolice je průjmovitá, často s hlenem a příměsí krve.
Nejčastěji se ABKM kojeneckého věku projevuje jako alergický zánět tlustého střeva a konečníku, tzv. kolitida. Až 60 % alergických kolitid se objeví u výlučně kojených dětí v prvních třech měsících života. Hlavními příznaky jsou nitky (výjimečně více) krve ve stolici, často s hlenem. Dítě obvy kle vypadá zdravě, prospívá. U závažnějších případů se však mohou objevit i těžší průjmy až s neprospíváním. U kojených dětí by měla mít efekt bezmléčná dieta kojící matky. U nekojených dětí by měla být zahájena výživa formulí určenou pro děti s ABKM.
Alergologické vyšetření
Diagnostika je velmi podobná, jako u jakékoli jiné potravinové alergie. Spočívá v provedení kožních prick testů s mlékem a následně se provedou krevní odběry. Bohužel však jak kožní, tak krevní testy vycházejí pozitivní pouze u ABKM s přítomností IgE protilátek – a těch není více než 10-20 %. U všech ostatních budou tato vyšetření negativní, ač se o o ABKM jedná.
U těch je pro diagnózu klíčový eliminačně-expoziční test. Mléko je vysazeno z jídelníčku a do 2 – 4 týdnů by mělo dojít k úpravě stavu a ústupu příznaků. Pokud se situace nezlepší do 8 týdnů, o ABKM se s největší pravděpodobností nejedná a je třeba pátrat jinde.
Protilátky ve třídě IgG, IgM nebo IgA do diagnostiky žádné potravinové alergie, tedy ani ABKM, nepatří. Nemá smysl je nabírat ani hodnotit. To platí jak pro tyto protilátky proti mléčným bílkovinám, tak proti laktóze.
Léčba a dieta
U prokázané ABKM je nutná bezmléčná dieta, tedy vyloučení mléka ve všech podobách z jídelníčku. Přítomnost mléka je natolik častá, že by se s ní mělo počítat v podstatě v jakémkoli výrobku. Setkat se můžete s pojmy jako mléčné proteinové hydrolyzáty, kasein, kaseinový hydrolyzát, kaseinát, syřidlo, syrovátka, syrovátkové hydrolyzáty, laktalbumin, laktoferrin – to vše je mléko.
Pozor – při striktní bezmléčné dietě není povoleno konzumovat ani výrobky označené jako bezlaktózové! Ty sice neobsahují mléčný cukr (laktózu), ale mléčná bílkovina v nich zůstává.
U kojených dětí je dieta realizována formou bezmléčné diety kojící matky. Ta by měla ve své stravě doplňovat vápník i vitamín D.
U nekojených dětí musí být výživa řešena některou z náhradních formulí. V léčbě ABKM se používají 2 druhy či stupně štěpení mléka. Tou první jsou formule s tzv. extenzivní hydrolýzou (eHF) mléčné bílkoviny. To znamená, že mléčná bílkovina je naštěpena na tak malé kousky, že již nejsou schopny vyvolat alergickou reakci. Imunitní systém je totiž neumí rozpoznat. Malá část dětí s ABKM je ale schopna reagovat i na toto minimální množství kravského mléka (je jich kolem 10-20 %). Ty jsou pak léčeny formulemi na bázi jednotlivých aminokyselin (AAF). Ty již neobsahují ani minimální množství kravské bílkoviny- jsou vyrobeny z rostlinných zdrojů. Úprava bílkoviny bohužel značně ovlivňuje chuťové vlastnosti formulí a jak formule s eHF, tak formule aminokyselinové jsou poměrně výrazně hořké.
Volbu, kdy použít eHF a kdy AAF formuli, ponechte na ošetřujícím lékaři. Při selhání eHF, ke kterému dochází přibližně u 10 – 20 % mléčných alergiků, je pochopitelně AAF nutností.
Formule s částečnou hydrolýzou mléčné bílkoviny, označované pHF (parciální neboli částečná hydrolýza mléčné bílkoviny) do managementu léčby ABKM nepatří vůbec. Obsah imunogenních zbytků kravského mléka v nich je příliš vysoký.
Podobně do léčby ABKM nepatří ani jiná savčí mléka. Kravské mléko a mléka dalších savců (buvolí, kozí, ovčí) jsou si svým bílkovinným složením velmi podobná, jsou shodné v 91 až 98 %. Z toho jasně vyplývá, že tato mléka nejsou pro dítě s ABKM v žádném případě vhodná. Platí to samozřejmě i pro mléko kozí v jakékoli úpravě (mléko, kaše,jogurt…)
Rostlinná „mléka“ nejsou pochopitelně mlékem, měla by být označována spíše jako „rostlinné náhrady“. Můžeme se setkat s preparáty sójovými, rýžovými, mandlovými, kokosovými, ovesnými či makovými. Jako první volba by v léčbě ABKM rozhodně být používána neměla. Důvodem je zejména to, že z hlediska nutričního nesplňují všechny potřebné parametry.
První pomoc
Při akutní reakci, která vznikne náhodným neúmyslným pozřením potraviny, kontaktem nebo inhalací alergenu je nutné podat léky, které vám předepsal alergolog. I přes největší opatrnost může dojít k dietnímu omylu nebo chybě, proto je nošení balíčku první pomoci s léky nutné. Alergik nebo jeho opatrovník musí znát příznaky nežádoucí reakce, zajistit první pomoc a neprodleně podat léky podle instrukcí.
Otázky a odpovědi
Ano, může. Většina alergií na kravské mléko vzniká právě u kojených dětí a k vyvolán
Ano, naprostá většina dětí z alergie na mléko vyroste. U oddálených reakcí (tedy bez protilátek typu IgE v krvi) obvykle dříve, běžně v průběhu prvního roku nebo dvou. V praxi obvykle doporučujeme zavedení mléka do stravy buď kolem 9.měsíce života, nebo 6 měsíců od stanovení diagnózy. U kojených dětí nejprve zařadí mléko do stravy matka, až poté je zahájeno podávání napřímo. U nekojených obvykle zahajujeme podáváním jogurtu. Pokud se příznaky vrátí, je mléko znovu vyloučeno. Další pokus je pak vhodné provést s odstupem 2 až 3 měsíců. U reakcí, kde protilátky IgE v krvi najdeme, trvá vyrůstání spíše déle. Na alergologii by měly být hladiny těchto protilátek pravidelně kontrolovány (stačí přibližně jednou za 6-9 měsíců). Pokud dostatečně poklesnou, je možné zvážit znovuzavedení mléka do jídelníčku (u tohoto typu reakcí vždy po dohodě s lékařem !).
Hlavní alergeny mléka zodpovědné za většinu ABKM pochází z vemene a v mase se nevyskytují. Ve většině případů tedy není nutné hovězí maso z jídelníčku vylučovat.
Část dětí s ABKM je schopna mléko tolerovat jako přepečené. Tepelná úprava musí být důkladná, alespoň 180 stupňů po dobu 30 minut. Pokud dítě na takto upravené mléko nijak nereaguje, je možné ho zařadit do jídelníčku.
Péče o děti s ABKM se u nás obvykle účastní zejména praktický pediatr. Někdy jsou děti odeslány na gastroenterologii nebo kožní.
Na alergologii by dítě mělo být odesláno vždy u časných reakcí, když dochází k obtížím krátce po podání mléka. Dále tehdy, kdy je podezření na alergii na více potravin zároveň. Určitě tehdy, pokud má dítě ekzém, zejména s rozsáhlejšími projevy. Dále při neprospívání, chudokrevnosti, těžkých průjmech nebo zvracení. A také tehdy, kdy nasazená léčba nevede ke zlepšení. Proto při pochybnostech žádejte svého praktika o odeslání k alergologovi. Lépe je svého lékaře neobcházet, ale v krajním případě můžete vyrazit na alergologii i bez doporučení.
