Poradna

Dobrý den Nelo,
já bych vám velmi rád pomohl, obávám se však, že jen poradím. Ptáte se na stránkách potravinové alergie – ta to není. Pokud narážíte na možnost histaminové intolerance – tak ta to také není. Nebudu pátrat, jak jste ke spojení svých obtíží s histaminem dospěla, lékař to ale rozhodně nebyl. Jsem hluboce přesvědčen, že by se vaše stesky měly řešit a vyřešit oborem gastroenterologie. Tipoval bych na slinivku a/nebo žlučník, možná následek vašeho jídelníčku a předchozího hubnutí. Ale to opravdu jen spekuluji. Prosím obraťte se, pokud jste tak již neučinila, na svého PL s domluvou o nezbytnosti gastroenterologického vyšetření, nejlépe ve vašem regionu. Držím palec a dejte vědět, na co jste přišli, může to být nakonec poučné i pro naší alergologii. martin fuchs Immunoflow

Dobrý den neznámá, vůbec to není hloupá otázka. Odpověď na ní ale možná překvapivá bude.
Za prvé, velmi pochybuji o tom, že máte alergii na savčí mléka. Alergií na KM, KoM nebo OvM trpí jen zlomek dospělé populace (promile), a to výhradně alergií IgE, tedy zprostředkovanou alergickými protilátkami-imunoglobuliny E. To znamená, že musí jít o reakce časné, obvykle začínající již v ústech (otoky, svědění), následuje břišní diskomfort, zvracení a nejrůznější kožní příznaky (svědění, kopřivky, otoky). Ty časné obtíže jsou velmi nepříjemné, obtěžující a nebezpečné, proto pochybuji, že byste si u IgE ABKM přesto zahřešila. Takže dle mého ABKM nemáte, tedy ne tu IgE zprostředkovanou. A hned si při této příležitosti vyloučíme jeden z dalších mýtů o ABKM, že u dospělých existuje takzvaná non-IgE alergie, což je specifická imunologická odpověď (=alergie) zprostředkovaná buněčnou imunitou (podobně jako u kojenců). Ujišťuji, že neexistuje. Můžete mít nějakou formu porušené tolerance savčích mlék, a to i za předpokladu, že primární laktózovou intoleranci (laktázovou non-perzistenci) máte vyloučenou. Pokud nikoli, jde s vysokou pravděpodobností o sekundární laktózovou intoleranci, při nějaké jiné vleklé střevní problematice, např. post-infekční (dysbióza, SIBO apod.) – viz dále. A tak se dostávám k druhé časti odpovědi. Patrně jste nosičem histaminové intolerance (HI), nebo si to alespoň myslíte. Respektive úplně nemyslíte, hovoříte totiž omylem o alergii na histamin, která neexistuje. Pravděpodobně jste správně nepochopila svého ošetřujícího lékaře, pokud jej nemáte, pak jste špatně pochopila internet, čemuž se není co divit. Zřejmě koketujete s fenoménem HI, což je neschopnost vyrovnat se s histaminem přijatým stravou, a to z důvodu nedostatečné likvidace histaminu enzymatickým systémem střev – diaminooxidázou (DAO). To je stav jen a jen klinický (v žádném případě laboratorní). Obtíže souvisí s nadměrným příjmem histaminu a ustoupí s dietou bez histaminu. DAO je tvořena úplně stejnými buňkami střevní sliznice jako enzym laktáza, takže při jejich poruše bude postižena produkce obou enzymů. Takže sekundární laktózová intolerance bude s vysokou pravděpodobností provázena sekundární HI. Které potraviny obsahují vysoké množství histaminu: stařené maso, staré rybí maso, fermentované (zrající, kysané, kvašené) výrobky ze zeleniny, sóji, ovoce (alkohol) a mléka, tedy zrající sýry. A tady možná můžeme hledat spojení vaší „ABKM“ a „nepříjemných projevů“ po požití sýrů a tím je společný deficit enzymů laktázy a DAO. Je to však ode mě pouhá spekulace, z vaší otázky nemám přesné informace, tak se jen snažím zasvěceně mudrovat. Pokud bych měl přeci jen pravdu, je třeba pátrat po primární příčině proč máte porušenou funkci střevní bariery. Nejčastěji je to v popletené střevní mikrobiotě (= dysbióze) s negativním vlivem na vrchní buněčné vrstvy střevní sliznice (zdroj laktózy, DAO). Omluva za možná příliš odborný tón svého vysvětlení, laickým zjednodušením bych se dopustil nejspíš i nenapravitelného zkreslení, jak to dělá internet, a tomu jsem se chtěl za každých okolností vyhnout.
s úctou martin fuchs Immunoflow

Dobrý den paní Gabrielo,
děkuji za vaši otázku, svědčí o vašem velmi dobrém rozhledu v dané problematice. Mnoho maminek nasazuje okamžité diety na základě rad diskusních skupin na internetu a bohužel občas i na základě rad od lékařů. Přitom u atopického ekzému kojence počítejme s účastí potravin maximálně v 1/3 případů, a to by mělo jít o generalizovaný ekzém („od hlavy až k patě“). A to nejspíš ani není váš případ. Ekzém má multifaktoriální (mnoho faktorů) podstatu, s převahou poruchy kožní bariéry (početné genetické dispozice). Potraviny hrají, pokud vůbec, roli doprovodných, spouštěcích faktorů, obvykle nejde o pravou alergii. To by se ale muselo vyšetřit, to se jen po internetu takto jednoduše říci nedá. Nicméně obecně řečeno, asi 1/3 kojenců profituje z diety bez BKM, ale opravdu až v případě „od hlavy až k patě“. Takže u vás, kde je postiženo cca 10-20 % povrchu těla bych žádnou přísnou eliminační dietu nedoporučil. Starost o ekzém přesuňte do lokální péče, zejména promašťování, v případě zánětlivé reakce – zarudnutí – neváhejte na noc s šetrnými kortikosteroidními mastmi. Řešte to, po čem pozorujete změnu, to ale platí i pro prostředí, oblečení, hygienu, teplotu okolí, a další fyzikální i chemické faktory. Pronásledovat sebe, a nakonec i dítě nejrůznějšími dietami není jen zbytečné trápení, ale při delším trvání může jít i o vážnější nutriční chybu.
S ústou martin fuchs

Dobrý den Barboro,
Odpověď „za milión“ rozdělím na dvě části.
První: široká dieta (mléko hovězí, vejce kuřecí, sója, lepek, kořen. zelenina, rajčata, banány a avokádo) nemá, ani nemůže mít oporu v racionálním medicínském vysvětlení. To neberte jako výčitku, je mi jasné, že jste ty potraviny vysazovala po pečlivém zvážení na základě vašeho pozorování. Musím se vám maminkám poklonit, protože osobně bych si netroufl odhadnout, které že to potraviny se podílely na obtížích. V mateřském mléce se stopy v podobě pikogramů (1012) objeví, pokud vůbec, nejdříve 2 hodiny po konzumaci a zmizí nejpozději do 6 hodin, s výjimkou BKM, ty se vzácně prokázaly v MM až 7 dní po konzumaci. Pikogramy, výjimečně nanogramy (109) na 1 ml MM, jsou z principu tolerogenní, tj. měly by vyvolávat imunologickou toleranci, nikoli senzibilizaci, natož klinicky manifestní alergii. Jejich vysazení tak může mít i možný negativní efekt.
Druhá: možná vás překvapím, ale řídká stolice s hlenem a nitkami krve nemusí být projevem ABKM, natož širší potravinové alergie (PA). A zvracení už vůbec ne. To je v drtivě většině projevem refluxu, tedy nedostatečné funkce svěrače mezi žaludkem a jícnem, kdy tekutější obsah žaludku se snadněji vrací jícnem nahoru (zkratka GERD – gastroesophageal reflux disease). Průjmy, zvracení a jiné funkční poruchy, kam řadíme i pouhou disbiózu, mohou postihnout až 20 % kojenců (odborně jde o DGBI = disorders of gut-brain interaction, s nepochybnou účastí popletené mikrobioty = disbiózy). Naproti tomu PA, včetně ABKM, postihuje v tomto věku maximálně 1 % kojenců (ABKM dokonce jen 0,5 %). Nemluvím o těžkém ekzému, což se vás naštěstí ale netýká. Sama vidíte, jaký obrovský rozdíl je ve výskytu ABKM a DGBI, v obou případech s podobnými projevy, a proč by člověk měl alespoň zapochybovat, že o ABKM a/nebo PA vůbec jde.
Připusťme si, že má váš pediatr pravdu a o ABKM jde, pak se efekt eliminace BKM může projevit až za 4-6 týdnů. Začala jste 13.3. a během pouhých 14 dnů bohužel i s vysazováním dalších domnělých viníků a přiznejme si, že asi proto, že příznaky neustupovaly a že jste chtěla za každou cenu vašemu synovi pomoci. Byť, jak jsme si právě řekli, z principu pomalého ústupu ustoupit příznaky nemusely. Zdůrazňuji neberte to jako výtku, já obavy i starost maminek ve své ambulanci chápu už bezmála 30 let.
K refluxu snáze dochází, když se obsah žaludku nevysráží, mírnou pomocí by mohlo být zahuštění. Pokud to nemohou být nemléčné příkrmy (u vás nejdříve za měsíc), lze volit možnost šetrného „zahuštění“ (Gastrotuss nebo Nutriton bez BKM). Nezapomínat na zvýšenou polohu, alespoň několik desítek minut po jídle. Na druhé straně nejsem u kojenců fanoušek farmakologického řešení refluxu, tzv. podání blokátory protonové pumpy (IPP).
Poznámka: jako pediatr bych pomýšlel i na možný jiný důvod obtíží, zejména na infekci. Tedy na gastroenteritidu, např. covid-19, norovirus, adenovirus nebo dokonce rotavirus. Předpokládám, že to bylo vaším svědomitým pediatrem vyloučeno, resp. nebylo potvrzeno.
Závěrem:
Ve své ambulanci bych vyloučil IgE alergii (kožní, popř. krevní testy) a podezření z non-IgE alergie bych řešil jen dietou bez BKM, resp. BŽM (bílkovin živočišných mlék, ale nikoli mas). Na jiné dietě bych netrval. Poradil bych Gastrotuss, zvýšenou polohu. Urychlil bych podání prvních nemléčných příkrmů v den ukončeného 4 m. věku, hlavně zeleninu.
s úctou martin fuchs, Immunoflow

Dobrý den Jarko,
to je otázka spíše pro nutričního terapeuta.
Nicméně zkřížená senzibilizace je způsobena ve vašem případě podobností hlavního alergenu jarních pylů s hlavními alergeny kořenové zeleniny, možná i českého ovoce a českých stromových ořechů. V zelenině i ovoci je tento alergen termolabilní, tj. tepelnou úpravou se stává víceméně neškodným. Tato častá senzibilizace, kterou má až polovina jarních alergiků, může být klinicky zcela němá. Pokud se přeci jen objeví obtíže, pak by měla vyvolávat příznaky v místě vstupu do organismu, tedy v ústech, tj. svědění, pálení i otok sliznice rtů, dásní, patra či nosohltanu – říká se tomu orální alergický syndrom (OAS). Mnohem méně se mohou objevit střevní obtíže, a to většinou jen po konzumaci syrových plodů/kořenů a ve větším množství, např. smoothie. Předcházet by měl každopádně silný OAS. Vyvolání ekzému je u ale krajně nepravděpodobné, nicméně nechci zpochybňovat vaše pozorování, připouštím spíše možné zhoršení již existujícího ekzému. Jste-li přesvědčena, že vám obtíže dělá kořenová zelenina i po důkladném převaření v polévce (var nad 20 minut), tak opravdu nezbývá, než jí do polévek a omáček nedávat. Náhrada kořenové zeleniny v polévkách dle šikovných kuchařek je snadná, zmiňuji např. koštálovou zeleninu, brukvovité (zelí, kapusta, brokolice, květák) ale i brambory, dýni, batáty, řepu, cibuli a/nebo luštěniny. Ve zmíněné náhradách homologní alergen se stromy až na výjimky (hrách) chybí.
martin fuchs

Dobrý den paní Věro,
na té kopřivce (urtikarii), která příliš nesvědí a pravděpodobně nereaguje na antihistaminika (což sice nepíšete, ale předpokládám dle popisu) je pozoruhodná také určitá periodicita, cituji „vždy asi měsíc se jí kopřivka tvoří a měsíc je zcela bez kopřivky“. Ta periodicita prakticky vylučuje exogenní, tedy vnější spouštěč, včetně histaminové intolerance. Jinými slovy si neumím představit, co by měsíc brala, dělala, jedla, vdechovala, oblékala nebo čistila a co by další měsíc nebrala, nedělala, nejedla, nevdechovala, neoblékala a nečistila. Zcela správně se tak pátrání zaměřilo i na chronický zánět (ECP, EBV, autoimunity a jiné). A nic.
K periodicitě trochu spekulování a teoretizování, aneb co mě napadá:
1. poločas rozpadu různých cytokinů a protilátek, nejblíže (21 dnů) jsou paměťové IgG (imunoglobuliny G). IgG by mohly tvořit imunokomplexy s nějakým vnitřním antigenem (autoantigenem, autoalergenem), možnou příčinu urtikarie
2. životní cyklus parazitů, roup dětský jej má 5-13 týdnů s podobným intervalem re-infekce sama sebe. Imunologická reakce proto roupům a jejich toxinům by mohla vyvolat kopřivku. U dětských nejasných kopřivek se ostatně radí naslepo přeléčit parazity, ale myslím, že se u vás tak stalo (nadvakrát)
3. periodicita tzv.autoinflamatorních onemocnění. Prakticky všechny se mohou projevit i kopřivkami a mají periodicitu projevů přímo v názvu skupiny. Jsou ale velmi vzácné a mívají krom urtikarií i celou řadu dalších projevů (horečky, zvětšené uzliny, klouby apod.). Jeden příklad za všechny CAPS – periodický syndrom spojený s kryopyrinem.
Takže jsem asi moc neporadil. Nezbývá než vysoká dávky antihistaminik, až čtyřnásobek, ale jen, jsou-li tolerovány. Přeléčit roupy, nestalo-li se. Rozhodně nemá smysl řešit nízké DAO a už vůbec ne nízkohistaminovou dietou.
S úctou martin fuchs

Dobrý den paní Adélo,
děkuji za otázku, kterou ale využiji k širší odpovědi a poučení, než na co se ptáte.
A začnu hned kontra-otázkou. Bylo vysazení kravského mléka (KM), resp. BKM (bílkovin kravského mléka) ve 2,5 měsících věku bezpodmínečně nutné? Píšete, že důvodem byla stolice s nitkami krve a hlen, jinak žádné potíže dcera neměla. Ke kontra-otázce možná poněkud kontroverzní odpověď, já si myslím, že to nutné být nemuselo. Ale neznám všechny okolnosti vysazení, např. rodinnou anamnézu a jiné indicie. Nicméně co si já kovaříček myslím, není zas až tak důležité. Podstatné je se zeptat u opravdových kovářů a evropské i světové autority by se s vysokou pravděpodobností vyjádřili asi takto: prostá proktitida či proktokolitida (= lehký, nekomplikovaný zánět sliznice v konečníku a/nebo v tračníku) bez systémových příznaků (diskomfort, neprospívání, ekzém apod.) dietní eliminaci nevyžaduje, tyto projevy ve velkém procentu časem zmizí, a to i bez eliminační diety s vynecháním BKM matkou. Chápu, že ve vašem dalším rozhodování není tato poznámka už nic platná, mohla by však inspirovat k zamyšlení tam, kde se o dietě teprve rozhoduje. Dovolím si provokativní poznámku, kdyby se nic nevysazovalo, pak ba se neřešila ani re-expozice, tedy váš nynějších svízel. To je další důležité poučení, že u každé eliminace si musí být indikující, včetně rodičů, vědomi, že budou za pár měsíců postaveni před otázku re-expozice. Čím více potravin vysadíme, tím více re-expozic budeme nuceni později provádět. Kdybyste např. vysadila k mléku i další potraviny (narážím např. na nesmyslnou velkou pětku), možná bychom teď řešily hovězí nebo vejce, na KM by vůbec dojít nemuselo. To je další poučení v mé odpovědi, poučení pro „velkopětkaře“, poučení, které se naštěstí netýká přímo vás.
A teď konečně k vaší otázce. Ve své ambulanci zásadně neříkám, jaká že reakce se má při re-expozici očekávat, nechci předem dávat návod. Ve skutečnosti je to docela jednoduché, v případě pozitivní reakce by se logicky měl konat návrat reakce, pro kterou se dieta nasadila. Ve vašem případě tomu tak ale není, začátek nitky krve a hlen a po 5 měsících diety při první re-expozici rýma. To je medicínsky málo, ale opravdu málo pravděpodobné. Vezměme to obráceně, nasadila byste dietu ve 2,5 m., kdyby mělo dítě 9 dní jen rýmu? Jistě, že nenasadila, já tedy rozhodně nikoli. Podle mě rýma alergickou reakcí při znovuzařazení KM do diety není, tedy ani není důvodem ukončit re-expozici. Souhlas s vámi, jsou pravděpodobnější důvody, zuby nebo otok sliznice v horních cestách dýchacích způsobený např. refluxem nebo i infekcí, tedy lehkou virózou. Já bych vám vysazení KM nedoporučil, naopak bych podpořil expozici KM napřímo, tj. podat BKM napřímo dítěti, a právě jednou z možností je zmínění žebřík.
S úctou martin fuchs, Immunoflow

Dobrý den paní Magdaléno,
Na vaší otázku jsem, obávám se, krátký. Nicméně se se s ní pokusím poprat, ale jen alergologicko-imunologicky.
Co mohu téměř s jistotou tvrdit.
1.) Histaminovou intoleranci nemáte, byť si to skálopevně myslíte. Lehce nižší hodnoty DAO a THDC o HI nevypovídají, nemluvě o tom, že ty hodnoty nejsou zas až tak nízké, u nás takto vychází u 60 % odebraných. Rovněž nesplňujete klinické obtíže k opravdové HI – únava, bolesti hlavy a pálení vnitřních orgánů k HI nepatří, i když internetové desinformace vám vnucují opak. Pro uklidnění, ani „fleky“ v obličeji k HI rozhodně nepatří. A další důležitá podmínka – pokud by teoreticky šlo o projevy HI, pak by příznaky zmizely na dietě bez histaminu prakticky ve 100 %.
2.) Nemáte dle mého ani systémovou mastocytózu (SM). To po pravdě nemohu tvrdit na 100 %, nicméně SM má koncentrace sérové tryptázy obvykle nad 100, málokdy pod 100 a jen zřídkakdy „jen“ nad 20, byť opakovaně. Hematolog si malé procento SM s nízkou tryptázou chce zřejmě ověřit z vyšetření buněk získaných z kostní dřeně (punkce kostní dřeně). Nicméně vy píšete, že má jít o trepanobiopsii, předpokládám, že jde o výraz právě pro odběr kostní dřeně. Mělo by to svou logiku, SM se nemusí zjistit z periferní krve, ale opravdu až z vyšetření buněk kostní dřeně.
3.) Dle mého máte diagnózu s názvem hereditární alfa-tryptazeme (HaT). Nález mírně zvýšené sérové tryptázy (norma do 11,4) má okolo 6 % populace, obvykle jako zcela náhodný nález. Tedy až na výjimky, a tou výjimky jste zřejmě i vy. Jenže nikoli pro „fleky“ v obličeji, ale pro ty těžší reakce na vosí bodnutí. HaT může alergické reakce na vosí jed potencovat, měla byste mít vyšší specifické IgE proti vosímu jedu, což nepíšete, ale asi máte. Mimo jiné byste pak mohla být indikována k alergenové imunoterapii, k vakcíně s vosím jedem. Při Hat se dá souhlasit s antistaminikem, ale jen s jediným, píšete o 3 (Ketotifen, Zodac, Xados), to bych byl unaven každý.
4.) Podobné celkové obtíže mohou být opravdu po covid-19 (myalgická encefalomyelitida), píšete, že 4 roky po, což ale není směrodatné. K tomu je potřeby více údajů, anamnestických, laboratorních i neurologických.
Co jsou jen hypotézy, nepotvrzené spekulace.
1.) Autoimunita, včetně lupus erythematodes. Biopsie kůže nic neprozradila, autoprotilátka (zrnitá ANA+) je nespecifická, resp. není přesvědčivá, ale netuším, jak široce byly autoprotilátky vyšetřeny. Pro podezření z nějakého autoimunitního onemocnění by musely být pozitivní jiné, o jiných ale nepíšete.
2.) Teď k potravinám jako možné příčině vašich obtíží: tady budu nekompromisní – dle mého potraviny v manifestaci celkových příznaků, natož „fleků“ v obličeji nehrají žádnou roli. Ani jako alergeny, a to předpokládám, že nějaké potravinové sIgE (ne IgA nebo IgG) vyšetřeny byly. Ani jako intolerance. Teoreticky by mohlo jít o projev celiakie (intolerance lepku), ale píšete, že dietu držíte. Předpokládám, že řádné autoprotilátky (nikoli jen deamidovaný gliadin) při celiakii byly vyšetřeny před dietou a že opravdu dietu držíte důsledně. Pak to dermatitis herpetiformis, to je název pro kožní projev u celiakie, být zkrátka nemůže.
3.) Léčba Ketotifen, Zodac, Xados, Quercetin, Daosin. O antihistaminicích jsem psal výše, Quercetin by mohl mít význam u mastocytů, bůhví, zda vůbec ve vašich obtížích hrají příčinou roli (já myslím, že nikoli) a Daosin má omezený smysl u HI, kterou dle mého ostatně nemáte.
Co jsou bohužel omyly a zavádějící nálezy
1.) Ke kravskému mléku (KM), resp. k vyššímu IgA. Tento výsledek zapomeňte, o ničem nevypovídá, a už vůbec ne o ABKM. Ostatně držení diety bez KM, což je zřejmě ve vaší interpretaci bez kaseinu, má smysl pro diagnostiku ABKM jen krátce (měsíc?), pokud obtíže nezmizely, nemá dieta bez BKM žádný význam.
2.) Pokud dietu bez KM držíte dále dokonce jen kvůli laktóze (mléčný cukr), pak nemá tato dieta už vůbec žádný racionální základ
3.) MCAS (syndrom aktivace mastocytů). Tato neuvěřitelně zneužívaná diagnóza má svou přesnou definici, svá přesná kritéria, a z nich nesplňujete ani jediný.
Takže závěrem: eliminační dietami si pravděpodobně více ubližujete, než pomáháte. Nasazenou farmakologickou léčbou pravděpodobně také, stačí jediné antihistaminikum. Věřte svým dermatologům, ti jsou klíčem k vašemu problému. Pokud zvažují biologickou léčbu, je to to nejlepší, co vás mohlo potkat.
A dejte po čase vědět, kdo a co vám nakonec pomohlo, nepochybuji o tom, že se to nakonec vyřeší
S úctou martin fuchs, Immunoflow

Dobrý den Veroniko,
otázky jsem si všiml až dnes (nebyl jsem na příjmu), třeba už je problém vyřešen.
Neberte následující řádky jako výčitky, ale jako poučení i pro jiné maminky. Zmiňujete mnoho údajů, ke kloudné odpovědi jich ale bohužel stále mnoho chybí. Namátkou možná rizika gravidity, porodu, rodinnou anamnézu, včetně alergií, upřesnění stravy do 4.měsíce, typ bakterie Escherichia coli a jak k němu mohl 4měsíční kojenec přijít, dále laboratorní vyšetření krve, prospívání a další. Každopádně jste se jednou rozhodla řešit možnou ABKM. Bohužel mám velké podezření, že po poradě spíše na internetu, v horším případě přímo na FB, nikoli u lékaře (viz neopodstatněné obviňování bramborového škrobu, to není medicínské, ale facebookové tvrzení). Kombinace střevní infekce a ABKM není zas až tak vzácná. V tom případě by nasazení preparátu s aminokyselinami (a bez laktózy) nebyla chyba. Potud by to tedy šlo, od nasazení Neocate to už ale značně skřípe. ABKM nemusí ustoupit hned, zejména v kombinaci s dysbiózou či přímo se střevní infekcí. Rychlé změny v dietním režimu dítěti těžko pomohou, to se ostatně u vašeho dítěte i potvrdilo.
Pokud bych odpovídal hned po otázce, přikláněl bych se více k dysbióze, než k samotnému ABKM. Navrhl bych dietu bez BKM s náhradou aminokyselinovým preparátem, spíše Alfamino HMO (já vím, že píšete, že mu nesedlo) než Neocate syneo. Klíčové je současně začít s příkrmy, zejména se zeleninou, věk už na to vaše dítě má. Pestrá strava zohledňující věk je ostatně nejlepším lékem pro vyřešení postinfekční dysbiózy (tj. pro řešení nerovnováhy složení střevní flory). Opatrně s probiotiky, přestože se logicky na disbiózu nabízí, nemusí zpočátku sednout.
Doufám, že se držíte, martin fuchs, Immunoflow

Dobrý den Lenko,
odpověď bude delší, určena i jiným maminkám.
Nejprve gratulace, že jste nespadla do obludné pětky (pojmenování „velká“ pětka si tato pětka nezaslouží). Díky tomu lze rozumně plánovat re-expozici s BKM. Kdy a čím exponovat BKM by se mělo rozhodovat
1. dle předpokládaného imunologického mechanismu obtíží. Byl zprostředkovaný IgE protilátkami nebo non-IgE? Nepíšete, tak předpokládám non-IgE.
2. dle způsobu výživy v den diagnostiky ABKM. Kojení nebo nekojení? U vás kojení.
3. dle způsobu výživy v den re-expozice BKM. Kojení nebo nekojení? U vás to vypadá stále na kojení.
4. dle důvodu nasazení diety, resp. lokalizace postižení a míry postižení (trávicí trakt, kožní, respirační, celkové). Ve vašem případě šlo o možný zánět tračníku, konečníku (kolitida, proktitida), píšete, že i s krví. Ale už nepíšete nic o chování (např. koliky?) a zda dítě před nasazením eliminační diety prospívalo. Předpokládám, že prospívalo a neklid nebyl významný.
5. dle efektu bezmléčné diety. Zda byl efekt vůbec pozorovaný, pokud ano, jak rychle nastoupil, dny nebo týdny. Ve vašem případě držíte dietu 4 m. a pravděpodobně byla kolitida, možná jen proktitida brzy pryč.
6. dle zkušeností a autority vašeho ošetřujícího lékaře a víry v něj
.
A teď k žebříku (MŽ). MŽ pochází z r. 2013, jde o dílo 5 nutričních autorit Velké Británie, v r. 2017 se toto doporučení aktualizovalo pro mezinárodní potřeby. V r. 2023 se MŽ dočkal českého překladu a díky tomu se z MŽ roztrhl pytel, a je jedno, zda jsem jeho fanoušek nebo ne. Prakticky každý rok k MŽ vychází různé analýzy, motivovány jsou snahou o zdokonalování MŽ, ale i o rozptýlení pochybností o účasti MŽ na znepokojivém a nadměrném diagnostikování ABKM, jakož i na stoupajícím předepisování specializované diety (drahá náhradní výživa). V Evropě, včetně ČR, za 10 let stoupla spotřeba dietních mlék, jak hypoalergenních, tak i těch s aminokyselinami, desetkrát (!), aniž by v Evropě stoupl výskyt ABKM u kojenců (!) – pro zajímavost to není více než 0,5 %.
.
A teď k mému názoru na MŽ. Používám jej tam, kde ve 100 % šlo o ABKM non-IgE, kde ne úplně lehké obtíže ustoupily, kde je dítěti alespoň 9 m. a kde je expozice jinou formou (např. bílý jogurt) určitým rizikem.
A teď k vašemu dítěti. Nejsem 100 % přesvědčen, že šlo o ABKM. Nejsem přesvědčen, že šlo o více než jen lehčí projev možného ABKM. V tomto konkrétním případě bych proto ve své ambulanci vám, ale i jiným maminkám s podobně řešenými kojenci doporučil začít expozici již v 8 m., a to rovnou bílým jogurtem (jde ostatně o 5.stupeň, resp. o 5.žbrdlinku MŽ). Začít 1 lžičkou denně a další dny zvyšovat dle reakce.
S úctou martin fuchs Immunoflow

Dobrý den Dominiko, poprvé snad mohu odpovědět jedinou větou, byť rozvitou. Souhlasím s oběma názory, přikláním se k vašemu, pokračoval bych v kojení bez diety, situaci často vyřeší přidání nemléčných příkrmů a bez obav již od ukončeného 4.měsíce. martin fuchs

Dobrý den paní Kučerová,
Předně musím poděkovat za otázky, nezištně v nich totiž zahrnujete opačné, tedy negativní dopady eliminačních diet. Omlouvám se, odpověď bude obsahovat i jiné argumenty, než se přímo ptáte. Rád bych totiž poučil i jiné maminky, proto trochu teorie na začátek.
Eliminační diety byly primárně doporučovány pro řešení alergií (popř. intolerancí): alergie na kasein-vysazení kaseinu, alergie na vejce-vysazení vejce, intolerance pšenice-vysazení pšenice a mohl bych pokračovat. Jenže ono to ve skutečnosti takto vůbec fungovat nemusí.
Zaprvé: pro jakoukoli eliminaci (dietu) musí být pádný důvod. Tj. měla by být diagnóza alergie pokud možno opřena o medicínské důkazy (kožní testy, krevní testy, expoziční testy), a to je u kojenců zatraceně citlivá otázka. V posledních 20 letech vrostla „diagnóza“ ABKM v ČR asi 5x. Ukázalo se, že to není zlepšením znalostí (i já jsem si to určitou dobu myslel), ale bohužel zcela opačně, přediagnostikováním (over-diadnosis) ABKM. Problém se koncentroval do mis-interpretace příznaků, které se automaticky (zjednodušeně, stereotypně) braly jako projev ABKM: kolika-ABKM, reflux-ABKM, průjem-ABKM, průjem s hlenem-ABKM, průjem krví-ABKM, zvracení-ABKM, ekzém-ABKM a mohl bych pokračovat. Jenže ono to takto vůbec být nemusí a minimálně v 50 % ani není. Ukázalo se, že řada domnělých ABKM (non-IgE) není žádnou ABKM, ale poruchou střevní mikrobioty, tomu se říká dysbiósa (dysbiota). Dnes se mluví o DGBI (disorders of gut-brain interaction), kde v názvu jsou zahrnuty relativně nové, chcete-li revoluční poznatky o úloze osy střevo-mozek a že řada obtíží je funkční, nikoli imunologický (non-IgE) problém. Již před nějakým časem pár moudrých evropských lékařů upozorňovalo na skutečnost, že u domnělých ABKM byla nápadně často zjištěna přítomnost virů (rotavirů, adenovirů, norovirů a v posledních letech i coronavirů). Teprve v posledních letech pár stejných a ještě moudřejších lékařů (např. evropský tým kolem prof. Yvana Vandenplase-Belgie) potvrdili, že nemusí kolikrát o žádnou ABKM jít, ale primárně o dysbiósu a možná, že i o tu infekci.
Za druhé: fenomén paradoxu falešné diagnózy ABKM. U falešné ABKM, např. u zmíněné dysbiósy nemusí dieta bez BKM zafungovat. Místo aby se uvažovalo, že o žádnou alergii jít nemusí, tak se začala vinit i další alergie. A jak se reagovalo dále? Dalšími chybami, dalšími a dalšími dietami. Až vznikly takové přehmaty, jako je „velká 5“. Mimochodem vysazování nejen BKM, ale i vajíčka, sóji, hovězího anebo i kuřecího je čistě česká specialita, významně přikrmovaná toxickým digitálním a nezřídka dezinformačním prostředím (sítě, FB aj.). Že tyto široké eliminační diety začali doporučovat i pediatři a alergologové je na jinou odpověď. Takovéto diety přitom nemají oporu v medicíně založené na důkazech (EBM), tj. ve studiích, které by tyto kroky vysvětlily, zdůvodnily a tak i ospravedlnily.
Za třetí: jakmile cokoli vysadím, musím si být vědom, že nastane chvíle, kdy by se k té či oné potravině mělo časem vrátit (re-expozice). Dnes už nemalý problém je u samotné re-expozice BKM (mléčný žebřík?), natož rozhodovat o re-expozicích dalších potravin. Kdy, kolik, čím , jak a v jakém pořadí? To nikdo neví, to se nikde nedočtete, tak to nevím po 30 letech ani já. Tvrzení, že nejdříve v 1.roce věku, opět nemá žádnou oporu v EMB, to je alibismus, hraní o čas a dítěti nikterak prospět nemusí.
Potud to, co jsem měl na srdci.
A teď k vám. Dovolím si zapochybovat, že šlo primárně o ABKM, nejsem věštec, tak předpokládejme, že šlo o ABKM + DGBI. Kojíte, ve 2 měsících jste prodělaly covid-19-dle mého klíč problému. Od 4. měsíce držíte pro kolitidu s krví dietu bez BKM a dalších potravin. Šlo o infekci, šlo o alergii? Při vší úctě, to nikdo neví, to už nikdo nerozhodne. Dcera má dnes 5 měsíců, stolice je v pořádku, hmotnost ještě jde. Nastal čas okna, měly byste začít s nemléčnými příkrmy. Můj návrh: hned vraťte do svého jídelníčku vejce, sóju i hovězí. Dítěti zatím nabízejte zeleninu, ovoce, jiná masa a obiloviny, ale vejce, sóju, hovězí až 1 m. poté, co je snese přes MM. Dle mého je bez problémů snese. Budete-li kojit, pak se nejpozději vraťte k BKM, ale nečekejte dlouho, osobně bych se nebál návratu po uplynutí 3 měsíců od vysazení BKM, tj. od 4 měsíce + 3 m. = 7 měsíce věku.
Už chápete, že žádnou univerzální brožurku nikdy nikdo napsat nemůže? Co platí pro jednu mamku, pro jednoho kojence, nemusí platit pro druhé, ať příznakově, dietně, tak i příčinou.
s úctou martin fuchs

Dobrý den, určitě vyšetřit, novou expozici doma zatím nezkoušet. Dle popisu by mohlo totiž jít o první ataku vzácnějšího typu alergie, FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome), která se může projevit profusním zvracením s odstupem 2-4 hodiny po konzumaci možné potravinové příčiny. Může jít i o první podání v životě, ve vašem případě pšenice (lepku?). Myslím, že to dcera docela splňujete, byť mohlo jít jednorázově o něco, co jí nesedlo (tedy ten kuskus), tak bych bych s další nabídkou mouky (píšete o krupicové kaši) byl opatrný. Řešení je přísná eliminace příčiny, tedy buď pšenice, nebo i všechny lepkové obiloviny -záleží na tom, zda už něco z nich neměla – žito? oves? První pomoc je inj. protizvracivého ondansetronu do svalu. Dávám ampuli svým pacientům, tedy rodičům domů, aby to měli u sebe pro pohotovost, klasické SOS antialergické léky (antihistaminika, kortikosteroidy, adrenalin) totiž nepomáhají. Ale je to po jediné atace předčasné, alergolog-imunolog by proběhnout každopádně měl, ať již s posvěcením nebo vyloučením FPIES. s úctou martin fuchs

Dobrý den paní Věro,
patofyziologie (tedy ty mechanismy, které se v kůži odehrávají) chronických kopřivek je na tlustou odbornou knihu. Já se pokusím o nemožné, tuto tlustou knihu sesumírovat do srozumitelné odpovědi. Chronická kopřivka nikdy nesplňovala pravidlo, které stále ještě někdy platí u akutní kopřivky, tj. vzít antihistaminikum spolu s vynecháním spouštěče a je vyřešeno. U chronické kopřivky tato jednoduchá rada bohužel nefunguje, a dokonce ani nikdy nefungovala. Důvody jsou dva. Histamin nemusí hrát rozhodující roli, proto antihistaminika pomáhat nemusí. Druhý je v předpokládaném spouštěči, kdy – na rozdíl od akutních kopřivek – nepochází spouštěč z prostředí (exogenní spouštěč, např. potraviny, kosmetika, mikroorganismy apod.), ale jde o antigen tělu vlastní (endogenní antigen, kam patří např. mikrobiota, auto-antigen aj.) nebo o stresové cytokiny, včetně fyzikálních kopřivek. Kopřivkový pupenec je důsledkem lokálním vlivu celé řady prozánětlivých cytokinů (biogenní aminy, kam patří i histamin, dále proteázy, kam patří i tryptáza, leukotrieny, prostaglandiny, kinázy, interleukiny a další), které pochází z různých zátěžových situací (=stresů) nebo zánětlivých procesů, které se mohou odehrávat kdekoli v organismu (u dětí často v trávicím traktu, včetně běžných parazitů). Tyto cytokiny působí na kožní cévní stěnu (např. překrvení, otok) i na kožní, k imunitě patřící žírné buňky (svědění, bolest). Klíčový je ten většinou skrytý zánětlivý proces, které ty cytokiny (působky, mediátory, biologicky aktivní látky) generuje, vytváří, vyplavuje, resp. produkuje.
Pokusil jsem se vysvětlit, proč se vám nedaří přijít na příčinu, jistě přemýšlíte o tom, co snědla, co si oblékla, s čím si hrála, čím se myje, v čem se koupe, co bere za doplňky, za léky, kde trávila svátky, kde a v čem spí … a nic. To je proto, že nejspíš nejde o exogenní spouštěč. A proč nemusí pomáhat antihistaminikum (Fenistil). Ostatně pokud jde o exogenní spouštěč, mamky to poměrně rychle odhalí, žádnou alergologii k tomu nepotřebují, resp. na alergologii se jejich pozorování obvykle potvrdí. Pokud ovšem mamka s dítětem přijde na alergologii s tím, že netuší, co kopřivku způsobuje, pak vás zklamu, alergologie-imunologie u malých dětí přes všechna očekávání pomůže jen málokdy. Alergie to není skoro nikdy (do 3 % chronických kopřivek) a skrytý zánět se nemusí promítnout ani v laboratorním, sebeobsáhlejším vyšetření.
Takže je potřeba podrobně probrat dceřinu anamnézu, zejména poslední infekce (např. kopřivku mohou navodit i v posledním roce tak časté infekce jako mykoplasmatická nebo streptokoková onemocnění, nesmíme zapomínat ani na covid-19), poslední antibiotika, chronickou medikaci apod. Vyloučení pravé alergie (IgE protilátky), hypertryptazemie, laboratorně aktivního zánětu nebo v tomto věku vzácné autoimunity je už na lékařích. Antihistaminika i přes zpochybnění výše určitě brát dále, lépe vyšší generace, které působí dlouhodobě (Fenistil má účinnost jen malé jednotky hodin), a to dokonce i ve vyšší, přechodně např. ve dvojnásobné dávce, než je psáno v návodu. Nebál bych se naslepo přeléčit roupy, zejména pokud dcera navštěvuje kolektivní zařízení. Jiná, „proticytokinová“ farmakologická léčba (systémové kortikosteroidy, antileukotrieny) patří výhradně do rukou lékařů.
Potud zákonitě zkreslené zestručnění tlusté knihy.
Prosím o zpětnou vazbu, jak jste nakonec s dcerou dopadly. Klidně i na tyto stránky, ať se všichni poučíme.
S úctou martin fuchs, Immunoflow
.
Důležitý doplněk: některé podobné kazuistiky se díky sítím i povrchnímu hodnocení, bohužel i včetně nás lékařů ocitnou v mýtické pasti, které se říká histaminové intolerance. Snažně prosím tuto nesmyslnou pseudodiagnózu u 3leté dcery nebrat, v opačném případě urychleně opustit.

Dobrý den paní Barboro,
Na podobné otázky jsem již zde i na FB skupinách podrobně odpovídal. Pokusím se být mimořádně stručný, což se mi stejně jistě nepodaří.
Odpověď lze rozdělit do dvou částí.
Za prvé: jde o klasickou a osudovou chybu, která plyne z představy, že nemůže jít o nic jiného, než o potravinovou alergii (PA). Tou chybou pak zákonitě je, že se nesmyslně přidávají další a další eliminace (… rajčata, celer, petržel a naposled mrkev). Jde-li o PA, pak v 99 % jde o ABKM, v malém, naprosto zanedbatelném procentu i o PA jinou, pak teprve přichází v úvahu vejce a/nebo sója. Ale už nic jiného, a to například i proto, že se jiné potraviny, resp. jejich bílkoviny do MM nedostanou. Ony se tam jen tak mimochodem většinou nedostanou ani bílkoviny KM, ale to je na jinou debatu.
Za druhé: plyne z odpovědi první. Napadlo vás, že by nemuselo jít o potravinovou alergii? Pokud ano, tak vás v tomto názoru podpořím, pokud nikoli, pak se vás pokusím přesvědčit, že je to docela možné. Zvracení a z toho zvracení i pšíkání je obyčejný reflux – obsah žaludku, tzv. „refluxát“ se dostává zezadu do nosu. Tím refluxem může trpět až 25 % kojenců. A víte, kolik je ABKM? Ani ne 1 %. A víte, kolik kojenců má ekzém? Kolem 30 %. A zopakuji, víte, kolik je ABKM? Ani ne 1 %. Provokativně se zeptám, kde „soudruzi z NDR“ udělali chybu? A hned si i odpovím. V obrovském přediagnostikování (naddiagnostikování) ABKM, o jiných PA ani nemluvě.
Jinými slovy, většinou o žádnou ABKM, natož o jinou PA prostě NEJDE. Jde často o DGBI (disorders gut-brain interaction), dříve to patřilo pod název FGID (funkční gastrointestinální poruchy). Falešně se pak běžné případy zácpy, průjmů, zvracení, regurgitace, kojeneckých kolik a dalších příznaků řadí do PA non-IgE, přestože NEJDE o imunologický mechanismus.
Skutečnost, že v případě vašeho dítěte s vysokou pravděpodobností nejde o ABKM, ani o žádnou jinou PA, svědčí prostá skutečnost, že na diety vaše dítě vůbec nezareagovalo. Jaký důkaz ještě potřebujeme?
Na DGBI je příznačné, že se vyřeší zařazením nemléčných příkrmů, tedy se vyřeší zcela opačným postupem, než kam směřují rady o vysazování dalších a dalších potravin a kam byste se chtěla odebrat i vy sama. Odvážným a poučeným přeje štěstí. Maminky, přestaňme dělat stále stejné chyby, jako ti z „NDR“.
S úctou
martin fuchs

Dobrý den paní „Zuzama“, děkuji za otázku, na kterou ale rozhodně není jednoduchá odpovědět. že jde o problém primárně s BKM lze soudit z jasného, byť jen přechodného efektu bezmléčné diety. Otázka je, zda jde o klasickou imunologickou reakci proti BKM, tedy ABKM, nebo jde o méně známou, zato zřejmě častější problematiku funkční dyspepsie, původně FGID, dnes se tomu nově říká DGBI (disorders of gut-brain interaction) a hlavním problémem je funkčně podmíněná porucha střevní motility (tj. pohybu, porucha pohybu = odborně dysmotilita), většinou průjmy. Obojí více či méně reaguje na dietu BEZ BKM, u prvního případu by mohly pomoci diety i bez vejce (mé výhrady znáte), ale dle studií max. u 6 % ABKM, bez kuřecího (3%) a kukuřice (3%), o hovězím a sóje nejsou údaje a přitom se to stále a stále vynechává. U druhého nepomáhá žádná dieta, tedy krom diety bez BKM, kdy není jasné jakým mechanismem. Jedna z teorií hovoří o vzniku komplexu kravský mléčný antigen a mateřské protilátky, který se rozštěpí pomocí střevních bakterií až v tračníku a teprve po tomto uvolnění z komplexu tento cizí mléčný antigen začne „zlobit“, ale jak se neví. U starších někdy pomůže FODMAP dieta, ale u kojených dětí je to dost nesmysl. K FODMAP dietě totiž mj. patří i zásadní vynechání laktózy a přitom MM je 5% roztok ml. cukru. Dost neřešitelné. Souhlasím, že dítě potřebuje „jako sůl“ více a více nemléčné stravy mj. i pro fyziologický vývoj mikrobioty, pro fyziologickou tvorbu stolice. Rád se na vaše dítě podívám, resp. imunologicky vyšetřím, tedy pokud se alergolog-imunologický základ nerealizoval už v té nemocnici (Praha?). Opakuji, myslím si, že nejde o typickou ABKM (non-IgE), ale o tu těžko uchopitelnou DGBI. Tak či tak to dobře dopadne. A klid, resp. přes oprávněné výhrady vám i přesto radím klid, dítě tu vaší bezradnost snadno pozná, ne že ne – sdílený stres. Zítra zavolejte do Immunoflow a řekněte, že jsme domluveni, něco vymyslíme jste-li v dosahu, i kdyby to mělo být jen zklidnění situace. A omluva, že jsem neodpověděl hned, jak se ukazuje, není to v mých silách, 5 dní ambulance, přednášky, články, kniha, FB (čert dlužen) a pak zde. S úctou martin fuchs

Dobrý den paní Hypšová,
atopický ekzém (předpokládám, že jde o atopický ekzém) opravdu není tak jednoduché onemocnění. Jde o velmi komplikovaný alergický zánět v kůži, který se rozhodně nedá vysvětlit jednoduše, např. tím, že má své spouštěče a jejich odhalením a odstraněním je vyřešeno. Tak tomu v mnoha případech bohužel není, jakkoli si to všichni přejeme. Faktorů je bohužel mnoho, vy zmiňujete možné specifické spouštěče, jako jsou alergeny potravinové, ale mohou být i vzdušné a do jisté míry i mikrobiální (superalergeny). Pak je celá řada nespecifických vnějších faktorů, fyzikálních i chemických. Nesmíme však zapomenout na faktory vnitřní, z nichž asi nejdůležitější jsou ty genetické. Jde zejména o vrozenou poruchu integrity (soudržnosti) kožní bariéry, např. o poruchu pevných spojů mezi buňkami kožního povrchu nebo oslabení kožní obranyschopnosti. Jakmile je někde chyba, v kůži (pokožka, škára, podkožní pojivová tkáň) je pak aktivována, a to některým ze zmíněných spouštěčů, složitá buněčná imunitní síť s produkcí mnoha cytokinů (látky, pomoci kterých se mj. buňky domlouvají), některé mohou vyvolat svědění. Jen jednou z těchto látek je histamin, na který fungují antihistaminika. S jinými „svědivopudnými“ cytokiny, např. s tryptázou a interleukiny si ale tyto léky neporadí. Pak je potřeba zklidnit zánět razantněji, např. lokálními kortikosteroidy. Pokud je porucha kožní intergrity jen přechodná (prostá nevyzrálost bariéry) a spouštěčem jen pár potravin (menší kojenci), pak může dieta pomoci poměrně rychle a významně. Tento „optimální“ stav je ale čím dál tím vzácnější. Potravina může spustit zánětlivou aktivitu přes alergickou protilátku (IgE), ale i mechanismy jinými, kde IgE nehraje žádnou roli (non-IgE). Zmíněný Alex – mikročipová metoda kolem 300 alergenů – vyšetřuje specifické IgE proti cca 150 potravinám a 150 vzdušným alergenům. Tato metoda tedy poukáže na možný IgE mechanismus, nikoli non-IgE. Ale pozor, tato metoda není vhodná pro odhalení IgE alergie proti mléku, vajíčku a lepku, tedy proti základním potravinách, které mohou hrát spouštěcí roli právě u malých dětí. A naopak může prozradit vyšší koncentraci sIgE proti alergenům, které s ekzémem nemají nic společného, kdy nejde o alergii, ale o pouhou senzibilizaci. Jinými slovy Alex u kojenců s ekzémem není vůbec, ale vůbec vhodná metoda při pátrání po možných faktorech. Tady vidíte, jak spletité pochody, (patofyziologické, myšlenkové, diagnostické, režimové, dietní i lokálně terapeutické) se na ekzému podílí a proč sebepřísnější diety zkrátka nemusí mít kýžený, v horším případě vůbec žádný efekt.
Teď jsem tu týden nebyl, prosím zavolejte zítra na recepci Immunoflow, řekněte, že o vás vím a domluvíme konkrétně, co pro vás mohu udělat
S úctou martin fuchs

Dobrý den paní Vacková,
děkujeme za otázku na těchto stránkách. A hned jí s dovolením využiji k širší odpovědi.
Atopický ekzém je multifaktoriální onemocnění, jinými slovy jde o poruchu kožní bariéry na které se účastní mnoho faktorů. Zjednodušeně řečeno jde o tři
1.) faktory genetické, pravděpodobně, resp. jistě nejdůležitější. Bylo popsáno několik desítek, ne-li stovek genů, které souvisí s porušením kožní bariery jako celku (např. geny pro pevná mezibuněčná spojení, geny pro lokální ochranu kůže a mnoho dalších). Pro zajímavost, že jde o genetický problém, svědčí skutečnost, že ekzém může být vzácně i důležitou součástí různých genetických syndromů.
2.) faktory prostředí (enviromentální). Tam patří prakticky vše od chemie a biochemie prostředí (kosmetika, ošetřování pokožky, oblečení, pocení), ale i fyzikální vlivy (teplo, chlad), nesmíme zapomínat ani na možný vliv virových i bakteriálních antigenů, zejména vliv endotoxinů bakterie „zlatý stafylokok“ a pod.
3.) faktory imunologické, pokud jde o specifickou imunologickou protilátkovou nebo buněčnou odpověď proti konkrétnímu antigenu (bílkovině), pak teprve hovoříme o faktorech alergických. Specifické imunologické faktory jsou velmi proměnlivé, vyžadují vyšetření (odběry, testy), s věkem ztrácí na klinickém významu.
.
Nicméně ve věku vašeho syna je pro „ekzém a strašnou seboreu“ úvaha o možné PA (potravinové alergii) správná. Jednoduchým testem, zda tomu tak je, je skutečně eliminace. Ve vašem případě výlučně kojící matky eliminace potravin ve vaší dietě. Zásadně by se mělo začínat dietou bez BKM (bílkovin kravského mléka, potažmo jiných savčích mlék)). Pokud má ekzém skutečně s BKM něco společného, pak efekt této diety by se mohl projevit záhy po jejím nasazením, žádnou výjimkou však není jen velmi pomalý nástup viditelného zlepšení. Může jít o týdny, dokonce měsíce. Záleží mimo jiné i na tom, jaké genetické faktory se na ekzému podílí. Představa, že „každý ekzém kojence je ABKM“ je bohužel nesprávná a víceméně i naivní. Nasazení dalších eliminací, dalších diet (včetně mnou neustále kritizované „velké pětky“, tj. k BKM i hovězí, vejce, kuřecí a sóji) nemají oporu v EBM (evidence based medicine). Což znamená, že o účinnosti těchto diet chybí důkazy v odborných studiích, a to studií doslova z celého světa. Nemluvě o tom, že na rozdíl od BKM (a vejce) se ani neprokázala přítomnost bílkovin zmíněných mas nebo sóji v MM, tak na co by měla imunita vašeho syna vlastně reagovat?
.
Péče o kojenecký ekzém by tak měla zohlednit všechny faktory a nikoli jen jediný (dieta).
1.) porušenou kožní bariéru s „rozjetým“ zánětem je, ať se to komu líbí nebo ne, potřeba řešit zásadně lokálně. Nerozumím tomu, že se často říká: napsali nám „jen“ mastičky. To je přitom nepřekročitelný základ. A jaký? Jednak emoliencia (promašťování) k zachování integrity kožní bariéry, která tím, že je porušená, ztrácí molekuly vody a tak i svou celistvost a přestane plnit svou bariérovou, ochranou funkci. Jednak protizánětlivým zásahem, ať jde o lokální kortikoidy proti „rozjetému“ imunologickému zánětu, tak protibakteriální prostředky proti předpokládané přítomnosti bakterií. Může se to i smíchat do jedné masti. Mimochodem, tzv. zinkovky jsou hlavně proti těm bakteriím, jinak bez emoliencií dost vysušují.
2.) o ovlivnění faktorů prostředí se píší knihy. Nicméně zásahy typu domácnost „non-toxik“ považuji za slušně řečeno veliký nonsens. Dítěti násilně zastavíte všechny regulační (ochranné, obranné, toleranční) mechanismy, včetně imunologických, které se nastavují pro pohodlné přežití v běžném prostředí světa, v našem případě běžné domácnosti.
3.) ovlivnění faktorů imunologických by se mělo řídit vyšetřením u specialisty (píšete, že alergologie), včetně vyš. obecné obranyschopnosti, např. vyš. krevního obrazu nebo koncentrací IgG, IgA, IgM. Vyšetření alergických protilátek (IgE) by mohlo (ale nemusí) ukázat na alergickou senzibilizaci, obvykle jde u malých ekzematiků o senzibilizaci vaječnou, překvapivě málo kdy o senzibilizaci k BKM. To neznamená, že nemůže jít o ABKM, za případnou alergii k BKM je totiž více zodpovědná buněčná imunita (říká se tomu imunologický mechanismus non-IgE), která se objektivně prokázat víceméně nedá, jen se předpokládá.
.
Takže asi tak, omlouvám se za místy odbornější text, ale za 30 let praxe jsem zjistil, že hovořit moc lidově je vlastně nekorektní podceňování maminek a ve své podstatě kontraproduktivní
s úctou martin fuchs

Dobrý den paní Lucie,
Chcete po mě zázraky a ty já, jakkoli bych si to přál, ani po 40 letech v medicíně nedokážu.
Zkusím zapojit všechny alergologické a pár i těch pediatrických závitů a chvilku nezávisle uvažovat a více i spekulovat
– obtíže začaly infekcí, resp. po infekci. O jakou infekci se jednalo? Bakteriální, virovou, podařilo se něco při pobytu v nemocnici prokázat? Velká spekulace: pokud by to byl např. covid-16, pak vzácně může v trávicím traktu přetrvávat. U virového onemocnění, i toho přetrvávajícího, mohou být zánětlivé parametry nízké.
– zvracení po propuštění. Mohlo jít jen o následky infekce. Např. reflux, popř. zánět žaludku (gastritida), zánět střev (enteritidy). V případech enteritidy velmi často dochází k přechodné laktózové intoleranci, takže přechodná dieta bez laktózy je na místě (laktózu ostatně nemá ani NAC digestive).
– zvracení s příměsí krve: u malých dětí krev většinou pochází z oblasti nosohltanu (hemoragický zánět tonzil, z poraněného kořene jazyka, málokdy cévní anomálie) a opravdu málokdy pochází krev přímo ze žaludku, včetně hemoragické gastritidy (pro tento věk vzácná onemocnění). Tedy opět by to ukazovalo na víceméně perzistující zánět. Krev se pak nejen zvrací, ale i napolyká, proto může být okultní = skryté krvácení ve stolici (píšete omylem kultivace stolice) pozitivní. Nemusí jít tedy o zdroj krve z tračníku jako při ABKM
– zmíněné UM zasytí, o tom žádná, ale dcerka je po nemoci v kalorickém deficitu, potřebuje laicky řečeno nabrat sílu. Navrhuji krom bílkovin (masa) i tuky (např. mléčné výrobky) a cukry (např. v podobě banánu).
– Nezdá se vám, že jde o ABKM. Diplomaticky řečeno jsme v tom dva
– UM bych ale tč. neměnil (z důvodu zvyku na chuť), ale zkusil bych lžičky jogurtu, tedy jakýsi expoziční test BKM s malou náloží laktózy. A neupravené kvalitní mléko až později.
A už dost, už tak neomluvitelně zasahuji do rozhodování kolegů, což jsem neměl rád u jiných a sám to právě teď nekorektně dělám,
s úctou martin fuchs

Dobrý den paní Lucie,
Chcete po mě zázraky a ty já, jakkoli bych si to přál, ani po 40 letech v medicíně nedokážu.
Zkusím zapojit všechny alergologické a pár i těch pediatrických závitů a chvilku nezávisle uvažovat a více i spekulovat
– obtíže začaly infekcí, resp. po infekci. O jakou infekci se jednalo? Bakteriální, virovou, podařilo se něco při pobytu v nemocnici prokázat? Velká spekulace: pokud by to byl např. covid-16, pak vzácně může v trávicím traktu přetrvávat. U virového onemocnění, i toho přetrvávajícího, mohou být zánětlivé parametry nízké.
– zvracení po propuštění. Mohlo jít jen o následky infekce. Např. reflux, popř. zánět žaludku (gastritida), zánět střev (enteritidy). V případech enteritidy velmi často dochází k přechodné laktózové intoleranci, takže přechodná dieta bez laktózy je na místě (laktózu ostatně nemá ani NAC digestive).
– zvracení s příměsí krve: u malých dětí krev většinou pochází z oblasti nosohltanu (hemoragický zánět tonzil, z poraněného kořene jazyka, málokdy cévní anomálie) a opravdu málokdy pochází krev přímo ze žaludku, včetně hemoragické gastritidy (pro tento věk vzácná onemocnění). Tedy opět by to ukazovalo na víceméně perzistující zánět. Krev se pak nejen zvrací, ale i napolyká, proto může být okultní = skryté krvácení ve stolici (píšete omylem kultivace stolice) pozitivní. Nemusí jít tedy o zdroj krve z tračníku jako při ABKM
– zmíněné UM zasytí, o tom žádná, ale dcerka je po nemoci v kalorickém deficitu, potřebuje laicky řečeno nabrat sílu. Navrhuji krom bílkovin (masa) i tuky (např. mléčné výrobky) a cukry (např. v podobě banánu).
– Nezdá se vám, že jde o ABKM. Diplomaticky řečeno jsme v tom dva
– UM bych ale tč. neměnil (z důvodu zvyku na chuť), ale zkusil bych lžičky jogurtu, tedy jakýsi expoziční test BKM s malou náloží laktózy. A neupravené kvalitní mléko až později.
A už dost, už tak neomluvitelně zasahuji do rozhodování kolegů, což jsem neměl rád u jiných a sám to právě teď nekorektně dělám,
s úctou martin fuchs

Dobrý den paní Kristýno.
Na vaši otázku/otázky není jednoduchá a už vůbec ne krátká odpověď. Důvodem proč nemohu reagovat přímo jsou nedostatečné informace o pravé příčině obtíží vašeho dítěte (imunologické-IgE? non-IgE? metabolické-intoleranční? genetické? infekční?). Nicméně v 5 týdnech to opravdu vypadalo na ABKM, tedy alespoň já bych to také tak hodnotil. Předpokládám, že veškerá zařazení nových potravin řešíte přes MM, tj. kojíte po celou dobu a tak i dosud, alespoň jsem si to takto odvodil. Pro odbornější odpověď bych ale musel znát o jakou imunologickou reakci se jednalo, tak budu empiricky předpokládat, že šlo non-IgE, tj. bez účasti alergických protilátek.
Teď se dostáváme k prvnímu nedorozumění, jeho důsledky sklízíte možná dosud. A tou je k dietě bez BKM vysazení i hovězího masa, drůbeže, vejce, ryb, luštěnin a ořechů. Stále předpokládám, že při kojení a že jde o non-IgE mechanismy. Potom vysazení jiných potravin než BKM nemá oporu v EBM (evidence based medicine), tj. ve studiích, který by jakýkoli vliv jiných potravin, než BKM, přes MM potvrdil. Existuje celá řada velmi sofistikovaných studií, které přítomnost většiny bílkovinu (kromě většinou podprahového množství BKM a ještě menšího množství vaječných a arašídových bílkovin) v MM vlastně ani neprokázaly. Opakuji, v MM se nezjistila přítomnost imunogenního (imunogenní = vyvolávající specifickou imunologickou odpověď) množství bílkovin z hovězího i kuřecího masa, ryb, luštěnin a ostatních ořechů. Tímto autoři přinejmenším zpochybňují existenci, resp. pouhou možnost vzniku senzibilizace (alergie) přes MM u většiny potravin. Alergii tak chybí (imunologická odpověď na bílkovinu) totiž to podstatné, alergen. Je mi jasné, že vám toto poučení nejsou v roce věku dítěte už nic platné, ale odpovídám i jiným maminkám, které se pro výše uvedenou dietu teprve rozhodují a že se tím roztrhl na sítích pytel. Dieta bez BKM, ale i bez hovězího, vajíčka a drůbežího a bez sóji (na FB se tomu říká dokonce „velká 5“) je opravdu velký nešvar, který nejenom může vést k malnutrici kojence, ale zejména komplikuje proces orální tolerance (cituji: „nyní nevím co je ještě v pořádku a co už není“).
Druhým nedorozuměním je, jak se ostatně sama ptáte, absence vyšetření. Postupem času to totiž vypadá, že se non-IgE mechanismy mohly přesunout do IgE mechanismů. To by totiž zcela měnilo situaci, dietní i farmakologickou. Přinejmenším je potřeba IgE reakce alespoň když ne potvrdit tak vyloučit. Naprosto rozumím, to ovlivnit moc nemůžete, objednávací doby jsou špatné, nakonec vás to donutí napsat na FB, v lepším případě sem.
Třetí upřesnění: opruzenina je důsledkem řídkých stolic, nikoli alergie (to je jen spekulace) a už vůbec ne alergie, která by měla vzniknout přes MM (ořechy). Tento vztah by se musel nejprve potvrdit, tedy opět tu trochu chybí ta vyšetření.
Čtvrtý nedostatek. Co vlastně snese dítě napřímo, tedy co toleruje mimo MM? Obávám se, že toho moc nebude a tak se vracím obloukem k orální toleranci, která by v 1 roce měla být nastavena prakticky pro všechny potraviny, včetně mas, ryb a luštěnin. Jak to vypadá, pro mnohé asi nastavena ještě není.

Páté nedorozumění: chcete-li „udělat vše proto, aby se dcera s podobnými problémy nemusela potýkat“ pak neustálé eliminace tomu jen napomůžou, nikoli naopak. Obcházením imunity tím, že se jí antigen nenabídne, orální tolerance k potravinám nenastavíte.
Takže závěrem, přes drobný výsev ekzému podporuji návrat k normální stravě, optimálně by měl být tento návrat podpořen alergologickým a vlastně i imunologickým vyšetřením.
S úctou martin fuchs

Dobrý den paní Heleno.
Na vaší otázku „Co prosím muže za takové rapidní zvýšení?“ lze odpověď jedním slovem: příčinou je „genetika“. Váš syn se zkrátka narodil s některou s dispozic k atopickému ekzému – AE (porucha kožní bariéry, atopické pozadí s tendencí k senzibilizaci a možná i pravé alergii, imunokompromitace a další). Dnes už je popsáno několik set genů, které by s AE mohly souviset. Nepříznivý vliv prostředí (potraviny, vzdušné alergeny, infekce, očkování, chemie aj.) je vlastně jen hledání důsledku toho genetického popletení a tím najít tu nepřízeň, kterou můžeme ovlivnit (dieta, domácí prostředí, šetrné posílení imunity a tak pod.). Očkování MMR za to zkrátka nemůže (a už vůbec ne senzibilizace k vajíčku, v MMR je vaječné bílkoviny tak málo, že jí imunita vlastně ani nepozná), stejnou roli mohl sehrát jakýkoli infekt, popř. jiný stresový (zátěžový) impuls. Vzestup celkového IgE k tisícovým hodnotám vidíme právě u AE, obvykle se najde i řada pozitivit ve specifických IgE, které pokud nedosáhnou 1 % celkového IgE (například u celkových 2000 kU/lml je 1 % 20 kU/l), pak to většinou nemá klinický význam. Ba ani vyšší (nad 20 kU/l) nemusí vůbec nic pro průběh AE znamenat. Výjimečně může být AE součástí komplikovanějších onemocnění (syndromů), to mi však u vašeho syna, o kterém zase až toho tolik nevím, nepravděpodobné. Takže farmakologicky antihistaminikum, režim, včetně diety až dle poctivého alergologického vyšetření (nejen laboratoře), k eliminaci základních potravin zatím není dostatek indicií. Klíčová je a bude péče dermatologem. Možná, že se stane adeptem pro nejmodernější léčbu AE, pro léčbu biologickou. Držím palec, martin fuchs

Dobrý den, byť jsou otázky jasně formulovány, tak nevím, jak mám začít.
1.
Odpověděl jste si vlastně sám, může jít o imunologickou reakci sliznice trávicího traktu (najčastěji ABKM), ale také nemusí. Potvrzení by udělalo jen podrobné bioptické vyšetření (vzorek slinice k histologii i histochemii), což se dělá jen ve výzkumných centrech. Jsme tak (vy i my) odkázáni na efekt eliminace (v tomto případě BKM), popřípadě na návrat obtíží při nové expozici, může být způsoben i chybou (o obojím píšete, jednak „stav dítěte se zklidnil“ a jednak „omylem zkonzumovala sušenky“). Ze zkušenosti posledních let musím bohužel konstatovat, že se vámi popisovaný stav okamžitě a vždy hodnotí jako ABKM, o tom, že by mohlo jít jen o koliky (jak píšete o „nespecifickou reakci“) se už skoro neuvažuje. Nikdo, včetně pediatrů, nechce jít do rizika, že to ABKM bude a nenasadí se správná dieta. Tak se zkrátka dieta nasadí (a nejen mléko, ale rovnou i … raději to nebudu ani jmenovat) a když nejde o správné rozhodnutí, tak přeci neublíží. Díky tomu ABKM u výlučně kojených dětí začíná narůstat znepokojivým tempem. Jde ale o virtuální nárůst, nikoli skutečný. Začíná se to, za velkého přispění sítí, zejména FB skupin, vymykat kontrole.
K vaší první otázce, miska vah se naklání na ABKM především proto, jak rychle k tomu došlo. Kdyby to bylo jen nezralostí trávení, včetně větší nálože laktózy, pak by dieta mamky logicky moc nepomohla. Ostatně je zajímavé to vysvětlení větší nálože laktózy, vzniká udajně pitím jen „předního mléka“, kde je laktózy trochu víc než v mléce „zadním“ – zde zase více bílkovin a tuku. Více se to tato teorie (já jí tedy moc nemusímn) pak promítá do kojení z obou prsů. S alergologem to řešit zatím nemusíte (já jsem alergolog), na kožní testy a odběry je přeci jen trochu brzy.
2.
BKM bych vynechal u mamky alespoň na 3 m., ne-li déle. Konečné rozhodnutí musí ovlivnit aktuální stav, netuším, jak to bude za 3 m. vypadat. Totéž platí o způsobu expozice, většinou jde o jednu malou ml. porci za den.
3.
Když eliminace, tak důsledná, a tak i stop. Mléko se v průmyslně vyraběných potravinách vyskytuje ve stopách docela často, patří tam právě i některé uzeniny. Jistotu absence mléka ve výrobku můžete mít jen přímo od výrobce, resp. malovýrobce.
Váš dotaz stran hovězího a drůbežího je ale z jiného soudku, právě z výše zmíněného soudku facebookového. Z mé strany mýtus, dokonce pro maminky, které začnou eliminovat krom BKM i další a další potraviny, mýtus nebezpečný. Nejsou pro to žádné EBM (evidence based medicine) důkazy. Jediné relevantní EBM pochází z Ameriky, kde větší procento ABKM reaguje podobnou reakcí i na sóju, pro Evropu to však neplatí, tak doufám, že ani pro vaši ženu a dítě.
4.
Na čtvrtou už stručně. Nadýmání po brokoloci, zelí, luštěninách (a dalších rostlinných potravinách) u dospělých, tak i vaší manželky, je způsobeno vlivem naší střevní flóry na specifickou vlákninu pocházející z těchto rostlinných potravin. Tato vláknina se do mateřského mléka nedostává, tečka.
.
Vaši paní zdravím
a dceři přeji i nadále racionálně rozhodující rodiče, což svými dotazy dokazujete
martin fuchs

Dobrý den, syn měl od cca 3. měsíce jeden malý flíček na hrudníku. Nevěnovala jsem pozornost až dokud se to postupně nerozšířilo po celém těle (nemyslím si, ze ho to svědilo, vzhledově vypadalo jako atopický ekzem, po teplejší koupeli zčervenalo). Průjmy nikdy v této souvislosti neměl. Vyřadila jsem mléko striktně, vyrážka se vytratila. V jednom roce jsem vrátila na zkoušku mléko oběma, měl lehké průjmy. Znovu jsem vyřadila, ale jen jemu, já kojím ale mléčné výrobky jím (jsem totiž těhotná a balancuji, co je lepší varianta). Má asi dva flíčky, bez průjmu.
Moje otázka je, zda tím, že má tento kontakt s možným alergenem ( vzhledem k ne typickém průběhu si nejsem jistá, zda jde vážně o alergii), nezvyšuji riziko přetrvání alergie do dospělosti? Nemůže (i když nemá průjem) přítomný alergen snižovat využití živin z potravy (jí doopravdy hodně, a přesto je ve spodní části růstových tabulek, s manželem jsme mírně nad průměrem populace)?
I přes dva malé fleky bych mu ráda zkusila dát znovu mléčné výrobky, jestli se objeví průjem- je to v takové situaci vůbec diagnostické? Má se průjem objevit v řádu pár dní asi?
Děkuji za asi náročnější odpověď
Přeji hezký den
Dobrý den paní Balleková, děkuji za tuto fundovanou otázku. Je znát, že o problému přemýšlíte a že se vám nechce zůstávat na „populární“ vlně ABKM a „populistické“ vlně eliminací. Máte pravdu, eliminací se snadno začíná, ve vašem případě striktně ve 3 m., ale už se moc nechce do opětovné expozice (re-expozice), dítě je bez vyrážky, tak proč se do do toho nutit. Ve vašem případě k tomu došlo až v roce věku. Z mého pohledu zbytečně pozdě, a to to ještě zamotám, dokonce nemuselo o žádnou ABKM jít (na to je opravdu složitější otázka a odpověď). Ale vrátímn se k vaší otázce. Nevím, zda k nějakým pokusům o re-expozici přes MM v minulosti již došlo a jak dopadly. Každopádně jste nyní ve stavu expozice BKM přes MM s minimální, možná že s žádnou reakcí (2 flíčky?). Tak v tom pokračujte a obávat se vlivu zařazení BKM do vaší stravy na prospívání dítěte se rozhodně nemusíte. Správně se naopak můžete obávat přetrvávání alergie při otálení a váhání s re-expozicí (ale to by opět vyžadovalo obsáhlejší odpověď). Pokračovat můžete nabídkou ml. výrobku dítěti (lžičky jogurtu), patříte-li mezi opatrnější matky (což si ale nemyslím), tak začněte „žebříkem“, asi víte, o čem mluvím. Ostatně už jste dítěti něco nabídla, tak třeba s odstupem znovu to. A rada nas závěr – sem tam flíček a jedna-dvě řídké stolice více vás nesmí odradit, dítěti více ublíží opětovná eliminace než pár plenek navíc.
S vámi to vidím optimisticky, s úctou, martin fuchs

Dobrý den paní neznámá, ten váš dotaz má několik aspektů.
Jednak zní naléhavě, doslova akutně. Tato poradna ale nemůže z principu svého fungování vašim požadavkům vyhovět. Umíte si představit, že bychom převzali zodpovědost za víceméně virtuálního pacienta, natož virtuální dítě? To je zcela proti smyslu medicíny, kterou zastávám. Poradna zkrátka nemůže a nesmí suplovat vaše ošetřující lékaře, ať jde o pediatrii nebo alergologii. Už takto se občas nemohu vyvarovat určité kritice mne neznámých lékařů a věřte, nedělá mi to vůbec radost.
Jednak dotaz vcelku logicky (pro délku) postráná přesnou specifikaci dítěte, rodinou anamnézu, co v 6 m. předcházelo, jeho laboratorní výsledky (zejména koncentrace sIgE), kožní testy, důvod držení diety více než 2 roky, proočkovanost a mnoho dalších důležitých indicií, bez kterých se těžko relevantně odpoví.
Jednak obsahuje naopak nesrovnalosti, z kterými osobně nemohu souhlasit. Prošlo mi rukama možná nejvíce pacientů s HI (vy píšete HIT) v ČR, ale žádnému jsem tento stav nepřisoudil do 6 let věku (!). V půlroce hovořit o HI, mimochodem HI není diagnóza, jen stav, o kterém se má uvažovat výhradně na základě klinických obtíží v návaznosti na požití většího množství histaminu, je zkrátka nemožné, neorektní a ani není pro tento věk podloženo medicínou založenou na důkazech.
Jednak o varicelle je známo, že může dost výrazně ovlivnit imunologickou kondici dítěte s různými komplikacemi, které s „ABKM, HIT a vejce“ nebude mít nic společného. Může jít např. o vzplanutí ekzému, ale i mnohem závážnější komplikace, včetně imunologických, které do poradny tohoto typu rozhodně nepatří.
Omlouvám se , ale nahrazovat lékařskou pohotovost toto cestou prostě nejde (je to ostatně 5 dní, co jste dotaz položila), s úctou martin fuchs

Dobrý den paní Vaníčková,
tak si kontroluji otázky, na tu vaší jsem prakticky okamžitě reagoval, ale žádnou odpověd tu nevidím. Nevím, kam se ztratila, tak se to pokusím napravit.
Vaše dcerka má na 99 % ABKM, s nadsázkou na 110 %. K projevům došlo velmi rychle po porodu, tak se dá říci, že se senzibilizovala ještě před porodem. Proč a jak k tomu může dojít je předmětem mnoha teorií, např. atopie matky, dieta matky, mikrobiota matky, osídlení střev plodu mikroorganismy/patogeny ještě před porodem a další. Účast jiných potravin, tj. i jiných potravinových alergií na neustupujících problémech u ABKM je většinou jen přání otcem/matkou myšlenky. Tato účast by totiž musela být posvěcena průnikem a tak i přítomností nemléčných potravinových bílkovin/antigenů/alergenů v MM. Jinak totiž nemají nemléčné potraviny čím imunitu střevní sliznice dítěte aktivovat (imunizovat). Říká se tomu imunogenní potenciál MM, který je dobře znám právě u bílkovin kravského při konzumaci KM matkou – průnik je popisován, ale zdaleka ne u každé matky, řádově v desítkách nanogramů (minus 10na9) bílkovin syrovátky na 1 ml MM. To se ale nedá říci o bílkovinách např. u vámi zmiňovaného banánu, hovězího nebo kuřecího masa anebo žloutku. Nejsou známé, alespoň ne mně, žádné světové studie, která by přítomnost alespoň nanogramů bílkovin zmiňovaných potravin v MM prokázaly. Přesto se v ČR v posledních letech zvedla vlna zaručených alergií na nemléčné potraviny u kojených dětí s podezřením z ABKM. Na této vlně se veze řada nešťastných matek navzdory absenci základního předpokladu nežádoucí reakce, tj. neexistující imunologické odpověď na neexistující/nepřítomné antigeny nemléčných potravin v MM. Jak to tedy je?
ABKM ve střevě způsobí zánět, pro lepší pochopení řeknu „vrstevnatý zánět“, ne nepodobný kožnímu ekzému. Ten se také nezhojí hned, pokud vůbec, trvá to minimálně dny, spíše týdny, než se kůže/sliznice po léčebném zásahu (v případě ABKM jde o dietu bez BKM) zahojí. Dokud tento „vrstevnatý“ zánět ze sliznic trávicího traktu nezmizí, může být snadno zcela nespecificky podrážděn jen drobnými změnami ve složení stravy, stačí např. jen nepatrná změna pH, nebo v aktivitě mikrobioty a vypadá to, že dítě reaguje i na jiné potraviny, než bylo BKM. Ale je to jen ZÁMĚNA KORELACE ZA KAUZALITU – omlouvám se, ale jde o „terminus technikus“, vysvětlím: tj. pokud dva jevy na sebe navazují, neznamená to, že jeden je příčinou a druhý důsledkem. Ve vaše případě např. banán nebo vajíčko že jsou také alergeny a že způsobují neustupující obtíže dítěte. Za to je odpovědný ten „mnohovrstevný“ zánět, který potřebuje čas. A ještě jedna poznámka, ten zánět se ne vždy dobře snese s probiotiky. Zítra se podívám v Immunoflow na možné vyšetření vašeho syna, že by sloučení v dubnu s dcerou?
S úctou martin fuchs, Immunoflow

Dobrý den paní KP.
Tak tady jsem pro kloudnou, plnohodnotnou radu krátký. Dítě se dostalo, možná jen pouhým vývojem neobjasněného somatického onemocnění, možná jen neojasněného funkčního onemocnění a možná i po sérii sporných opatření, do stavu, kterému se říká PPP – porucha příjmu potravy. A to je věc psychosomatická, nikoli imunologická, nikoli alergologická, ale ani věcí intolerancí. Nicméně se vše na PPP svádět nedá, např. suchá pokožka je projevem atopie (40 % populace) a dietou bez BKM se v tomto věku prakticky nikdy nevyřeš. Škytavka je projevem insuficience přechodu jícnu v žaludek, tedy pravděpodobně refluxu (až desítky % kojenců a batolat) a dietou s aminokyselinami, které se v žakludku nevysráží, se nevyřeší tuplem a mohl bych pokračovat. U popisovaných reakcí na Neocate nehledejme rozumné/medicínské vysvětlení, neexistuje, rozhodně se však nedá mluvit ani o alergii, ani o intoleranci na Neocate. Musíte si uvědomit, že strava založena na Neocate a pár potravinách je ve své podstatě vysoce nefyziologická, troufám si říci, dokonce naproto nevhodná. Například se nevytvoří dostatečně zahuštěný obsah v žaludku a ve střevech se zas nemá moc z čeho vytvořit „hodnotná“ stolice. Současně se zastaví tvorba vlastního DAO (opakuji zastaví), proto jakési pseudopříznaky domnělé HIT, kterou dle mého ani neměl a nemá, mohou přetrvávat i na šetrné dietě. Tímto bych si vysvětloval „řídkou stolici, noční buzeni, propínaní a řev“. Každopádně patřím mezi lékaře neustále pochybující a tak k jasnému komentáři mi chybí myšlenkový i objektivně-vyšetřovací postup ošetřujících lékařů. Například v 1,5 roce o non-IgE alergii na BKM většinou mluvím v čase minulém, nikoli budoucím.
Takže dál už ne Neocate. Pod péči kvalitního nutričního terapeuta, který spolupracuje se specialistou (např. naše Mgr. Hrnčířová s námi alergology), vymyslet/vypočítat vyváženou, pestrou, lákavou a kaloricky bohatou stravu, dítě žádné nesmí/musí, jen by mohlo/přálosi/chtělo.
martin fuchs Immunoflow

zkuste to, bez klinických údajů vám však k tomu určitě nic rozumného neřeknu,
martin fuchs

Dobrý den paní Zajíčková, děkuji za otázku,
Vidím to dobře.
Souvislost ABKM s očkováním rotavirovou injekcí vídám relativně často (minimálně několikrát do roka). Nejde však o příčinný spouštěč, tou je samotná alergie na BKM, ale jde o živý oslabený virus, který „si sedne“ již do dounajícího (skrytého) alergického zánětu v tračníku (kolitida). A tak může tento virus ve vakcíně „otevřít“ klinickou manifestaci kolitidy, což je různá kombinace řídké, kysele páchnoucí, zelené a hlenovité stolice, občas s nitkami či chuchvalečky krve. Tomu se říká podpůrný faktor nemoci, tzv. kofaktor. Takže očkování víceméně za nic nemůže, má smůlu, že se dává v době nejčastějšího propuknutí ABKM (2-3 m. věku). Důvodem kolitidy při ABKM a jejich projevů je primárně popletená imunologická reakce na BKM, která se akcentuje (posílí) osídlením i osídleným virem z vakcíny. Ten mírný reflux a zadní rýma, si myslím, s tím neměly nic společného – reflux má v tomto věku až 40 % kojenců a ublinknutí se snadno dostane zezadu do nosu, odtud ta zadní „rýma“.
Jak jsem pochopil, tak jste od doby hlenu a nitek ve stolici vysadila BKM a nyní, cca po 2-3 m. (snad počítám dobře) byste ráda vrátila stav do běžných stravovacích zvyklostí. Začala jste správně expozicí mlékem přes MM, popisované reakce (trochu hlenu) by mne vůbec nevadily, jsou-li to vůbec nežádoucí reakce. Zobejte mléko dále a hlavně pokračujte v příkrmech. Teprve po zavedení základních potravin dítěti napřímo bych zvýšil KM ve vašem jídelníčku, např. v podobě jedné běžné mléčné porce. Po pár týdnech tolerance KM, resp. BKM přes MM bych nabídl dítěti BKM napřímo (třeba jogurt, jako 5.krok tolik citovaného žebříku).
Dopadne to dobře, paradoxně možná i proto, že žádné ABKM vaše dítě ani mít nemuselo. Ta mírná forma (větší množství hlenu, asi cca 5x krvavé nitky ve stolici bez jiných příznaků mohla být přechodná reakce na očkování jako takové. Ostatně se to nápadně podobá třeba reakcím na růst zubů.
Pokud budete odkládat expozici z důvodu sebemenší změny v charakteru stolice, imunita toleranci později nebude umět navodit tak, jak po včasné re-expozici Pomohu si přikladem prvních krůčků: pokud dítěti budeme v prvních neobratných krůčcích bránit (např. proto aby stále nepadalo), chodit lépe později se rozhodně nenaučí.
s úctou martin fuchs

Dobrý den paní Jitko, vzhledem k naprosté zavalenosti mohu brát pouze malé děti, a to zdaleka ne každé. Dospělé jen po osobní domluvě, resp. za splnění specifických obtíží, u kterých bych mohl poradit. Prosím napiště na stránky Immunoflow (jsem/jsme z Prahy) a svůj stav stručně popište. Budu-li v mých silách vás někam posunout, rád pomohu,s úctou martin fuchs

Dobrý den pane Sissac,
vaše otázky zní jednoduše až jednoznačně, ale odpověď na ně rozhodně jednoduché být nemohou.
Pro odpověď, že máte HI, mám velmi málo indicií, proto popořadě. HI je stav, kdy si trávicí trakt, rozumějte střeva, z nejrůznějších důvodů neví rady s histaminem přijatým ve stravě. Histamin se dostatečně nezpracuje a tak se může začít vstřebávat a způsobovat pro histamin typické obtíže. Ty jsou velmi podobné stavům, která vidíme u alergických reakcí, kde je ostatně histamin rovněž hlavním hráčem. Jde např. o břišní diskomfort, svědění – ve střevech může být svědění vnímáno jako bolest, zrychlená (nikoli zpomalená) peristaltika, průjmy, při průniku do systému to mohou být obtíže kožní, respirační, méně často kardiovaskulární a vzácněji i jiné. HI tedy předpokládá zvýšený příjem histaminu ve stravě, což jsou z 99 % fermentované potraviny (zrající sýry, stařené maso, kysaná zelenina), a snížená schopnost enzymu diaminooxidázy (DAO) tento histamin ve střevech odbourat. Tato skutečnost se nezpochybnitelně musí promítnout do vztahu: konzumace histaminem bohatých potravin a následné, celkem typické obtíže. Některé obtíže do klinického portfolia z principu nežádoucích účinků histaminu patřit dost dobře nemohou, např. bolesti kloubů, bolesti svalů, zácpa, ekzém a řada dalších. Pokud jsou jakékoli obtíže pozorovány bez předchozí konzumace jasně definované, histaminem bohaté potraviny, tak to prostě být HI nemůže. Omlouvám se, ale prostě nemůže. Totéž platí o zmíněných netypických obtížích, zejména pokud se objevují s velkým časovým odstupem („udělal jsem večer chybu a druhý den jsem se nemohl postavit na nohy“).
Potud velestručně HI. Všechny další a další faktory, co se na tento dnes už doslova „mytický“ stav nabalují jako na sněhovou kouli, jsou většinou jen zoufalou snahou pojmenovat obtíže, které nemají jinak žádné vysvětlení. A tak se HI neprávem „přišije“ k potravinovým alergiím, k autoimunitám, k funkčním dyspeptickým poruchám, k migrénám, k únavě, k syndromu dráždivého tračníku, k post-covidu a mohl bych jmenovat řadu dalších stavů nebo pravých diagnóz.
Nespokojenost pacienta, ale i nespokojenost ošetřujícího lékaře nakonec vede k vyšetření koncentrace DAO i aktivity DAO (THDC – total histamin degradace) a co je ještě horší, tak k vyšetření domnělé genetiky HI. Takže aby bylo jasno, tato vyšetření přínosná nejsou, zdůrazňuji nejsou, ba naopak mohou velmi uškodit, protože pacienta a často bohužel i indikujícího lékaře utvrzují v neexistující „diagnóze“ (ostatně HI nikdy nebyla a není diagnózou).
Takže závěrem k dlouhému vysvětlení, máte-li HI, pak zástava peristaltiky žaludku jako příznak k HI nepatří, ani genetické vyšetření jí nepotvrzuje. O tom třeba někdy příště, snad jen tolik, že pár genetických mutací pro tvorbu a aktivitu DAO bylo popsáno v několika málo a ne úplně uznávaných studiích, (paradoxně většinou jen o migrénách). A při těchto mutacích se může snižovat schopnost DAO odbourávat histamin, nic víc a nic míň.
A teď konečně k vašim otázkám, které ale v kontextu výše uvedeného nejsou moc k HI relevantní.
1. krabička první pomoci při alergiích je předpokládám antihistaminikum. Proč ne? Alespoň se ukáže, zda histamin v příčině obtíží hraje roli. Neukáže však, zda ten histamin není výsledkem alergické reakce. Píšete ale krabička (to je u alergických reakcí celkem terminus technicus), opravdu netuším, co by tam mělo kromě AH být. Adrenalin? Jistě ne. Betamimetikum na astma? Jistě ne.
2. Nalcrom je, resp. byl kromoglykát sodný, u kterého byla popsána schopnost stabilizovat žírné buňky (ŽB). Odborněji mastocyty, to jsou ty buňky, které v sobě zadržují proalergické cytokíny, mezi které patří histamin, a které opustí žírnou buňku po nějakém impulsu, co se odehraje na jejím povrchu. Klasickým příkladem/stimulem je alergická reakce za účasti alergenu, alergické protilátky a žírné buňky bariér, tj sliznic nebo kůže. Kromoglykát sodný je např. v německém Allergovalu nebo u nás registrovaném Pentatopu. Váš ošetřující lékař může oslovit RL vaší pojišťovny na tzv. paragraf 16, zda by povolil úhradu toho druhého preparátů na recept. Jinak v zahraničí jsou tyto preparáty volně prodejné, patří vlastně mezi potravinové doplňky. U nás se rozmohl, díky sociálním sítím, trend braní do jisté míry konkurenční látky, která se jmenuje quercetin. V několika málo studiích (dost starých, světová věda se jim, asi celkem oprávněně, již tolik nevěnuje a když, tak úplně v jiném kontextu, např. u alkohgolismu) má stabilizační vliv na ŽB o fous lepší než kromoglykát sodný. Kromoglykát se používal/používá přednostně ve stavech, kde hrála/hraje degranulace ŽB důležitou roli, tj. u potravinových alergií. Rozhodně nemá a ani nemůže mít významnější efekt u pravé HI. Snad jen mírný efekt tam, kde primárně jde o PA se sekundární, tj. přechodnou HI.
.
Nejsem gastroenterolog, jen zvídavý alergolog a tak by mne zajímala nejen vaše alergologická anamnéza, ale také váš jídelníček, s omluvou i vaše zlozvyky či nezdravé návyky, výsledek ezofagogastroduodenoskopie, výsledek biopsií z těchto oblastí, přítomnost Helicobacter pylori, stav žlučníku, slinivky a tak podobně.
.
s úctou martin fuchs

Ještě jednou, jen pár drobných oprav při psaní:
Dobrý den, fotodokumentaci jsem shodou okolností před chvilkou shlédl na FB v diskusní skupině, tak jsem se urychleně připojil na naše stránky, což tedy o svátcích bych, přiznám se, jinak neudělal.
Jde o tzv. pozitivní dermografismus, tedy o stav, kdy se objeví po mechanickém podráždění kožní reakce v podobě červených, popř. bílých kopřivkových pupenů nebo roztodivných map. Vystouplé pupeny/mapy kopírují účinek tlaku, v případě škrábání bývají v pruzích, což je pravděpodobně i případ vašeho syna. A to je vlastně i vysvětlení příčiny. Imunitní buňky, které jsou zdrojem cytokinů vyvolávajících onen lokální otok a svědění, jsou aktivované fyzikálním podnětem (tlak, může jít i o teplot, chlad, vibrace a další). Málokdy, resp. skoro nikdy se neúčastní klasický alergen, jako je potravina nebo vzdušný alergen. Proto jsou diety v těchto případech velmi málo účinné a ve své podstatě molhou být zavádějící až škodlivé. Efekt antihistaminik se dá očekávat, pokud hlavním cytokinem je histamin, zdá se, že u vašeho syna tomu tak je. Podporuji Fenistil v případě jednorázových kopřivek (hmyz, dietní chyba), pokud se však kopřivka objevuje více dnů po sobě, jsou lepší antihistaminika vyšší generace, jako Aerius, Xyzal nebo Tamalis sirup, v dávce 2,5 ml. Působí déle/24 hodin, u prvogeneračního Fenistilu klesá účinnost již po desítkách minut a tak se musí neustále podávání přes den opakovat.
Odpovědi na FB vás navádí usilovně pátrat po nějakému spouštěči, obvykle to příliš nepomáhá a matku vyčerpá. Pokud je v pozadí těchto fyzikálních kopřivek ještě něco jiného, pak to vídáme po infekci nebo při infekci, a to o i bezpříznakové. Např. to “umí” covid-l9 a mnoho dalších virů. A také parazité, v tomto věku bych cílil přednostně na roupy.
Takže závěrem, potraviny to bývají zřídka kdy (maximálně do 5 % kopřivek), automaticky nasazované diety mohou někdy pomoci svou nižší nabídkou dráždivých látek (kořeněné, kyselé, fermentované apod.), nikoli odstraněním alergenů. Na důsledné eliminační diety (mléko apod.), pokud se nic jiného neděje, je opravdu čas. S úctou martin fuchs