Kdy bychom měli mít podezření, že trpíme potravinovou alegií?
První podezření na potravinovou alergii obvykle vysloví pacient (nebo jeho rodiče) sám. S žádostí o vyšetření se může obrátit na praktika případně praktického lékaře pro děti a dorost, u kterého je registrován. Někdy se pacienti nejprve dostávají ke gastroenterologovi (pokud mezi příznaky dominují obtíže z oblasti trávicí), případně k dermatologovi, pokud trpí atopickým ekzémem nebo kopřivkou. Konečnou diagnózu by však měl stanovit alergolog po provedení alergologických testů. Každý alergolog v České republice může mít ve své péči dětské i dospělé pacienty, obor není rozdělen podle věkových kategorií. Přesto je s výhodou obrátit se s malými dětmi a kojenci na takové pracoviště, které má s dětmi větší zkušenosti.
Jak se potravinová alergie diagnostikuje?
Zásadní je to, že konzumace potraviny vyvolává obtíže. Obvykle jsou vždy stejné nebo podobné a dojde k nim po každém podání podezřelé potraviny. Pokud se příznaky objevují jen někdy a jindy nikoli, o pravou alergii se s největší pravděpodobností jednat nebude. Reakce oddálené se objevují až po delší době – po hodinách až dnech. I proto může být jejich spojení s podezřelým alergenem složitější. Pokud potravina žádné problémy nevyvolává, ať už akutně nebo po delší době, o potravinovou alergii se nejedná – a to v podstatě bez ohledu na výsledky všemožných testů. Tedy jednoduše – pokud je někdo alergik, má po potravině alergické obtíže. Anamnéza je tedy zcela zásadní – a tu si nejlépe odebere pacient sám.
Jaké testy provede alergolog?
Při podezření na potravinovou alergii jsou zásadní dva druhy testů – testy krevní a testy kožní. Při kožních testech je na kůži předloktí (výjimečně zad) nanesen alergen a pomocí testovací lancety (plastové tyčinky s mírně naostřenou špičkou) se vrchní vrstva kůže propíchne. Pokud po 15 až 20 minutách dojde ke vzniku zarudlého pupence většího než přibližně 3 milimetry, je reakce pozitivní. Alergeny tzv. „standardizované“, tedy připravené v označených lahvičkách, jsou v ČR dostupné pro diagnostiku alergie pylové, roztočové, hmyzí – ale bohužel téměř nikoli pro diagnostiku alergie potravinové. Proto jsou potravinové kožní testy prováděny s potravinou v její přirozené podobě. Na kůži bude kápnuto trochu mléka, vejce, ořechů nebo mouky smíchaných s kapkou sterilní vody. Není třeba se obávat, tato metoda je velmi přínosná, ale i bezpečná.
To, jaké alergeny se na kůži testují, je dané třemi faktory. Tím prvním je věk, tedy nejpravděpodobnější spouštěcí potraviny v dané věkové kategorii. Druhým faktorem je anamnéza – vždy se řídíme tím, po jakých potravinách se objevují obtíže. Třetím je pak typ obtíží, které pacient má. Výběr testovaných alergenů ponechte na alergologovi, ale velmi mu pomohou co nejpřesnější informace o tom, které potraviny považujete za podezřelé.
Na kůži je možné testovat v podstatě jakoukoli potravinu. Není nicméně vhodné testovat potraviny dráždivější, například rajská jablka, citrusy, některé druhy koření a podobně.
A co krevní testy?
Krevní testy jsou nezastupitelné v diagnostice časných reakcí na potraviny. Vyšetřujeme tzv. alergické protilátky, imunoglobuliny ve třídě E (IgE nebo sIgE). U většiny nabízených metod je hranicí pozitivity hodnota 0,3 jednotek. Výsledek testu pod touto hodnotou činí diagnózu časné alergické reakce méně pravděpodobnou. Naopak čím vyšší hodnota vychází, tím pravděpodobněji je potravina pravou příčinou obtíží.
Je zcela klíčové si uvědomit, že IgE protilátky pomáhají pouze a jedině v diagnostice reakcí časných, tedy obvykle do 2 hodin po konzumaci alergenu. Oddálené reakce tento IgE mechanismus obcházejí, probíhají jinak. Proto u nich tyto alergické protilátky najít v krvi nemůžeme. Je tedy nutné si uvědomit, že absence IgE protilátek v krvi potravinovou alergii nevylučuje.
Co to je tak moderní molekulární nebo mikročipová diagnostika?
Molekulární nebo komponentová diagnostika je největším hitem alergologie posledních let. Někdy se jí také – trochu nepřesně – říká diagnostika mikročipová. Pro její pochopení si musíme uvědomit, že každá alergizující potravina v sobě obsahuje více různých bílkovin/molekul. Všechny z nich mohou být alergeny, které vyvolají reakci. V kravském mléce jsou nejdůležitější bílkoviny 4, arašíd jich obsahuje více než 10, jablko 4, vejce minimálně pět. Alergik může reagovat jak na jednu takovou bílkovinu, tak na více – nebo i na všechny. Dnes již pomocí této diagnostiky umíme nalézt protilátky typu IgE proti řadě těchto molekul. Z toho, které v krvi pacienta najdeme, umíme říci řadu věcí. Tou hlavní je, že umíme odhadnout závažnost jeho alergie. Víme, jak moc se obávat anafylaxe, zda bude alergie přechodná nebo spíše celoživotní. Protilátky proti konkrétním molekulám nás také upozorní na další potraviny, které mohou vadit v důsledku zkřížené alergie.
Jak již bylo zmíněno, jednou z možností vyšetření protilátek proti molekulám tzv. mikročipová diagnostika. Tou z jedné kapky krve vyšetříme protilátky proti řádově desítkám až stovkám alergenů včetně potravinových. Tyto testy jsou někdy nabízené komerčně včetně vyhodnocení, které provede „stroj“, tedy laboratorní software. Interpretace by ale vždy a rozhodně měla zůstat v rukou alergologa, a to takového, který s čipem tzv. „umí pracovat“.
Co to je potravinový expoziční test?
V podstatě se jedná o kontrolované podání potraviny pod dohledem lékaře a sledování, zda skutečně dojde ke vzniku příznaků. U akutních reakcí obvykle expoziční test proběhne pod dohledem lékaře na ambulanci. U oddálených reakcí (nejčastěji ekzém nebo dlouhodobě trávicí obtíže) jsou většinou prováděny v domácím prostředí. Při expozičním testu dítě sní nebo vypije předem stanovenou dávku potraviny – 130-200 ml mléka, 1 celé vejce, 1 plátek chleba, 20 gramů ořechů, pochopitelně postupně, nikoli najednou. Následně je v průběhu 2 hodin u akutních reakcí případně hodin/dnů u oddálených reakcí sledováno, zda potravina vyvolá obtíže.
Potravinové expoziční testy bohužel dosud provádí jen malá část českých alergologických ambulancí. Trpíte-li potravinovou alergií, zkuste v okolí vašeho bydliště takovou vyhledat.
Co znamená, když nám lékař k určení diagnózy doporučí „eliminační dietu“?
Znamená to – zejména u oddálených reakcí – přísné vyloučení podezřelé potraviny z jídelníčku. Následně – třeba za pomoci různých příznakových tabulek – sledujeme, zda obtíže ustoupí. Tedy zmírní se ekzém, ustoupí trávicí obtíže, vymizí krev či hlen ze stolice. Po znovuzavedení potraviny do jídelníčku by se pak obtíže měly vrátit. Diagnostická eliminační dieta by neměla být příliš krátká, ale ani příliš dlouhá. Minimální délka jsou 2 týdny, obvyklá 2 až 4 týdny, v krajním případě přibližně 2 měsíce. Pokud ani po takto dlouhém vyloučení potraviny z jídelníčku nedojde ke zlepšení, téměř jistě není testovaný alergen tím, který hledáme.
A co stanovení protilátek ve třídě IgG?
V některých laboratoří jsou bohužel stále nabízeny krevní testy s hodnocením protilátek proti potravinám jiných, než IgE. Jedná se o imunoglobuliny ve třídách – G, A nebo dokonce M (tedy imunoglobuliny IgG, IgA, IgM). Ani jeden z těchto testů nemá diagnostický přínos a jejich provádění není českou alergologickou společností doporučováno, což lze nalézt i na jejích webových stránkách. Často jsou komerčně nabízeny a prováděny různé panely protilátek zejména IgG u desítek až stovek potravin. Jedná se o vyšetření hrazené pacientem a nezřídka se cena vyšplhá až na desetitisíce Kč. Jakkoli interpretace laboratoří vyznívají sugestivně, je potřeba si uvědomit, že vědeckými autoritami (nejen) u nás tyto testy v žádném případě uznávány nejsou.
Jak moc zatěžující je alergologické vyšetření?
Dá se říci, že relativně málo. Obvykle se jedná o provedení testů kožních a krevního odběru. Kožní test lze přirovnat k píchnutí hrotem tužky a obvyklý počet je mezi 10 až 20 – podle situace. Je vhodné dorazit k vyšetření s doporučením od praktika, gastroenterologa či dermatologa – ale není to podmínkou.
Před vyšetřením je nutné vysadit některé léky, zejména léky na utlumení alergie (antihistaminika) v tabletách nebo sirupu. Tyto požadavky obvykle naleznete na webových stránkách pracoviště, kam se chystáte. Ptejte se také přímo při objednávání.
Kdy nelze alergologické vyšetření provést?
Jak odběry, tak klasické kožní testy lze obecně provést u kohokoli. Neexistuje věkový limit – lze testovat i velmi malé kojence. Není samozřejmě vhodné provádět testy v průběhu infektu či jiné nemoci, netestujeme při akutním zhoršení sezonní alergie, astmatu nebo atopického ekzému.
Častou námitkou proč neodesílat dítě k alergologovi je, že u dětí do 1 případně 3 let nejsou alergologické testy přínosné. Není to pravda, jak již bylo řečeno, vyšetřit lze dítě v zásadě od věku nula, v praxi běžně od několika měsíců. Při důvodném podezření tedy trvejte na svém a alergologické vyšetření požadujte. Pokud neuspějete, je samozřejmě možné se ke specialistovi objednat i bez dobrozdání praktika.
Má smysl vyšetření potravinové alergie opakovat?
Ano, má. U malých dětí s prokázanou alergií na vejce, mléko nebo pšeničnou mouku opakujeme vyšetření přibližně každých 6 až 12 měsíců. Je to proto, že naprostá většina dětí z těchto alergií dříve či později „vyroste“. U dětí starších s alergií na ořechy, semena nebo ryby mohou být intervaly delší, v řádu 1 až 3 let. Doplnění, opakování nebo rozšíření testů je také vhodné při změně zdravotního stavu – přidají se nové obtíže nebo naopak stávající ustoupí. Mělo by být pravidlem, že diagnóza žádné potravinové alergie není „celoživotní“ – tedy vždy po určité době by mělo dojít ke kontrole a případné revizi.
Jak se postavit k různým alternativním nabídkám?
Nabídka alternativních diagnostických metod je v dnešní podivné době až extrémně široká a nepřehledná. Většina z těchto metod je finančně značně náročná a výstup jen výjimečně splňuje parametry tzv. medicíny založené na důkazech. Buďte obezřetní, zvažujte, ptejte se, hledejte informace a konzultujte – v optimálním případě s lékařem a nikoli na sociálních sítích….
Jako lékaři jsme si vědomi, že ne vždy ve složité problematice alergie nejen na potraviny umíme přinést jasnou odpověď a tím podobným praktikám tak trošku nahráváme. Naší motivací je ale vždy pomoc pacientovi, nikoli finanční zisk.
